心力衰竭

第三章循环系统疾病病人的护理心血管系统第一节心力衰竭病人的护理心力衰竭(heartfailure)是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。临床上以组织和器官灌注量不足，肺循环或（和）体循环瘀血为特征。概念(一)按心力衰竭发展的速度(二)按心力衰竭发生的部位急性：急性左心衰较常见。主要表现为急性肺水肿慢性:多见。左心衰竭：肺循环淤血及心排血量下降右心衰竭：体循环淤血全心衰竭前负荷/后负荷左心房二尖瓣左心室主A组织物质交换上下腔V右心房三尖瓣右心室肺A肺泡毛细血管气体交换肺V前负荷后负荷（V血）（A血）前负荷增加瓣膜关闭不全：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；左右心分流：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；循环血容量增加：如甲状腺功能亢进症、慢性贫血后负荷增加动脉血压过高：高血压、肺动脉高压瓣膜狭窄：主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄左心房二尖瓣左心室主A组织上下腔V右心房三尖瓣右心室肺A（V血）肺V（A血）肺房间隔室间隔（1）心肌病变引起的心肌收缩力减退：如冠心病、心肌炎和心肌病等，心肌代谢障碍性疾病以糖尿病心肌病最常见。基本病因（2）心脏负荷过重：1）压力负荷（后负荷）过重：左室压力负荷增加见于高血压、主动脉瓣狭窄右室压力负荷增加见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；以及左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。主动脉瓣2）容量负荷（前负荷）过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等（3）心室舒张、充盈受限：如二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、肥厚性心肌病等。（1）感染（最常见诱因)：特别是呼吸道感染（2）严重心律失常：如心房颤动是诱发心力衰竭最重要因素。（3）治疗不当：如洋地黄用量不足或过量、不恰当停用降压药和利尿药等诱因（4）循环血量增加或锐减：如输液过多过快、摄入高钠食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。（5）生理或心理压力过大：劳累过度、精神紧张、情绪激动等。（6）其他：各种原因引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱；合并甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞等。发病机制复杂，尚未完全阐明。可能与多种代偿机制、心力衰竭时各种体液因子改变、心肌损害和心室重塑等。发病机制左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低为主要表现。（1）心源性呼吸困难：劳力性呼吸困难：最早、最常见症状夜间阵发性呼吸困难：典型表现端坐呼吸：病情加重临床表现端坐呼吸（2）咳嗽、咳痰、咯血①开始常在夜间发生，坐位或立位时可减轻，痰呈白色浆液性泡沫状，偶可见痰中带血丝。②肺淤血加重或肺水肿时，咳粉红色泡沫样痰。③长期慢性淤血时肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。（3）低心排血量症状：心、脑、骨骼肌等血液灌注不足及代偿性心率加快，出现疲倦、乏力、头晕、心慌发绀（4）尿少及肾功能损害症状：严重左心衰竭时血液进行再分配，首先是肾血流量明显减少，病人出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。（5）体征：1）原发病体征2)肺部湿啰音：随着病情由轻到重，啰音可从局限于肺底至全肺。特点为啰音位于病人身体的低垂部位。3）心脏体征：除原发心脏病固有体征外，慢性左心衰的病人一般会有心脏扩大，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及舒张期奔马律。2．右心衰:体循环淤血(1)消化道症状：（最常见表现）由于胃肠道及肝淤血，引起食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝肿大和右季肋部胀痛等（2）心源性水肿：由于水钠潴留和静脉淤血，使毛细血管压增高而出现水肿，首先出现于身体的低垂部位，如卧床病人的背骶部，非卧床病人的足踝、胫前部，常为对称性及凹陷性水肿，严重者可出现全身水肿，伴有胸水和腹水。肝肿大、下肢水肿（3）体征：除原发病体征外，可出现颈静脉充盈或怒张、肝肿大、压痛、肝－颈静脉回流征（＋）、晚期可出现肝功能损害、黄疸、腹水颈静脉怒张3.全心衰竭同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。I级：患者有心脏病，体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。IV级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重心功能分级1.Ｘ线检查（1）心影大小及外形可为病因诊断提供重要依据，根据心脏扩大的程度和动态改变还可间接反映心功能状态。（2）肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。辅助检查靴型心2.心电图可有左心室肥厚劳损，右心室肥大。3.超声心动图（1）比Ｘ线检查更能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构情况。（2）评估心脏功能：射血分数（EF值）可反映心脏收缩功能，正常EF值＞50%。4.其他检查：放射性核素检查、有创性血流动力学检查等心力衰竭的诊断是综合病因、病史、临床表现、实验室及其他检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的临床表现是诊断心衰的重要依据，如左心衰的肺淤血引起的不同程度的呼吸困难，右心衰的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿等。诊断要点治疗原则是防止和延缓心衰的发生，缓解病人的症状，提高运动耐量和生活质量，改善心衰病人远期预后和降低死亡率。治疗要点1.治疗病因、消除诱因控制高血压应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手术治疗等。积极控制感染，对于心室率较快的心房颤动，及时复律或控制心室率；甲状腺功能亢进症注意予以纠正。2.一般治疗（1）休息：限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。（2）饮食：应低钠饮食，同时要少食多餐。水肿明显时应限制水的摄入量。（3）适当参加运动。3.药物治疗【强心利尿扩血管】A（ACEI或ARBs）+B（β阻）+C（Ca2+阻）+D（Diuretic利尿剂）（1）利尿剂(D)应用：治疗心力衰竭中最常用药物。可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。常用的利尿剂有：①噻嗪类利尿剂（排钠排钾）：常用氢氯噻嗪②袢利尿剂（排钠排钾）：常用呋塞米③保钾利尿剂（排钠保钾）：常用螺内酯、氨苯蝶啶。（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(A)①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的卡托普利、贝那普利.治疗慢性心衰的首选药物。②ARBs：当病人不能耐受ACEI的干咳时选用，常用缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等。(3).β受体阻滞剂(B)：常用有卡维地洛、美托洛尔、普萘洛尔等。β受体阻滞剂有负性肌力作用，降低心率，临床应用应十分慎重，临床应带心衰情况稳定后从小剂量开始，逐渐增加剂量，适量长期维持。（4）正性肌力药物：通过增加心肌收缩力而增加心排血量。主要有①洋地黄类，如地高辛、毛花苷（西地兰）等。西地兰为静脉注射剂，适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别是心衰伴快速房颤者。②肾上腺素能受体兴奋剂，如多巴胺或多巴酚丁胺③磷酸二酯酶抑制剂，如米力农（5）血管扩张剂如硝酸甘油；硝酸异山梨醇（消心痛）通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷；通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。1.气体交换受损与左心衰竭致肺循环瘀血或伴发肺部感染有关。2.体液过多与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴留有关。3.有皮肤完整性受损的危险与心衰引起的组织水肿和病人长期卧床有关。4.活动无耐力与心排血量下降有关。5.潜在并发症：洋地黄中毒。常用护理诊断/问题（一）一般护理1.体位根据病人情况协助病人取高枕卧位、半卧位或端坐位，使回心血量减少，减轻心脏负荷，同时肺的扩张增大，有利于气体交换。护理措施2.休息与活动：休息可以减轻心脏负荷，但长期卧床容易发生静脉血栓，形成肺栓塞，同时也使消化功能降低，肌肉萎缩。因此根据心衰病人的病情轻重安排休息。心功能Ⅰ级：不限制病人一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动.心功能Ⅱ级：体力活动应适当限制，增加午睡时间，可做轻体力工作和家务劳动。心功能Ⅲ级：应卧床休息为主，但允许病人慢慢下床进行排尿、排便等活动心功能Ⅳ级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。可在床上做肢体被动运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下3.饮食原则：低盐清淡、易消化饮食，少量多餐。①限制饮水量，严重心衰病人，24h饮水量一般不超过800ml，尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，增加心脏负担。②限制含钠量高的食品如腌制品、海产品等。每日食盐摄入量少于5g，服利尿剂者可适当放宽。腌制品4.吸氧根据病情调节氧流量，一般为2-4L/min.（二）.病情观察【左心衰和右心衰的症状】呼吸：频率、节律、呼吸困难的程度、发绀情况、肺啰音的变化以及血气分析和血氧饱和度等变化水肿：观察水肿部位及程度，及消长情况，有无胸水、腹水，有腹水者每日测量腹围。准确记录出入量，若尿量30ml/h报告医生。其他：如颈静脉充盈、肝脏大小、质地（三）用药护理需严密观察药物疗效及不良反应。1.血管紧张转换酶抑制剂（A）主要不良反应有低血压、干咳、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。嘱病人监测血压、肾功能和血钾变化，用药期间避免体位突然变化，顽固性干咳不能耐受时停药。2.β受体阻滞剂（B）不良反应有心动过缓、低血压、液体潴留等。小剂量逐渐增加，严密监测血压，心率变化，防止出现传导阻滞和心衰加重，如HR50次/min或低血压时及时报告医生并停药。3.利尿剂（D）①利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。②袢利尿剂如呋塞米最主要不良反应低血钾。③噻嗪类利尿剂可引起低钾血症、高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用。④肾功能不全禁用保钾类利尿剂。出现高钾血症时，嘱禁食含钾高食物，严密观察心电图变化，必要时予以胰岛素（GIK极化液）紧急降钾。⑤记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。4.洋地黄类药物：①严格遵医嘱给药，当病人脉搏＜60次／分或节律不规则应暂停服药并通知医生。静脉给药时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。②注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。③应严密观察病人洋地黄中毒表现。a、心律失常---室性期前收缩最常见，多呈现二联律或三联律b、胃肠道反应----食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。C、神经系统症状----头痛、头晕、乏力、视力模糊、黄视、绿视等。洋地黄中毒的处理①立即停用洋地黄②补充钾盐、停用排钾利尿剂③纠正心律失常室性期前收缩---利多卡因或苯妥英钠，缓慢性心律失常---阿托品静脉推注。（四）静脉输液护理控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿.输液速度控制在每分钟30~40滴。1.下列哪种疾病引起右心室后负荷增加：A．主动脉瓣关闭不全B．阻塞性肺气肿C．三尖瓣关闭不全D．房间隔缺损E．贫血性心脏病同步练习2.治疗心功能不全时，洋地黄化的临床意义在于：A．加强心肌收缩力B．减慢心率和传导C．维持心脏最有效的排血量D．加强利尿E．改善内脏瘀血情况3.引起左室后负荷增加的主要因素是：A．肺循环高压B．体循环高压C．主动脉瓣关闭不全D．血容量增加E．左向右分流的先天性心脏病4.下列各项中不属洋地黄中毒表现的是A．心动过速B．心动过缓C．心律不齐D．视力模糊E．震颤抽搐5.左心功能不全最严重的表现是：A．心悸、气短B．咳嗽、咳痰增多C．肺水肿D．夜间阵发性呼吸困难E．心律失常6.洋地黄中毒常见的心电图表现是：A．Q－T间期缩短B．心电图AT-T鱼钩状改变C．窦性心动过缓D．三度房室传导阻滞E．室性早搏二联律7.引起右心室前负荷增加的疾病：A．主动脉瓣关闭不全B．二尖瓣狭窄C．三尖瓣关闭不全D．房间隔缺损E．阻塞性肺气肿8.给患者投用洋地黄类药物前，护士应先测量：A．体温B．脉搏C．呼吸D．血压E．体重9.下列哪项属于心功能二级：A．体力活动轻度受限，较重活动出现症状B．端坐呼吸C．体力活动明显受限，较轻活动出现症状D．休息时亦有呼吸困难E．体力活动不受限10.心衰病人的护理，