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慢性射血分数降低性心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfractions，HF-REF）治疗药物的合理应用郑州大学第二附属医院心内科孙利强主要内容一．治疗目的及策略二．一般治疗三．药物治疗2主要内容一．治疗目的及策略二．一般治疗三．药物治疗3治疗目的及策略①通过治疗原发病、消除诱因，避免心肌损害的发生、发展，减少甚至逆转心肌重构，改善预后，降低死亡率；②缓解症状，提高生活质量，增加运动耐量，降低住院率；•目前心力衰竭的治疗策略已由短期血流动力学干预转变为长期的、修复性的治疗策略，阻断神经内分泌系统的过度激活及心肌重构成为心力衰竭治疗的关键。4治疗目的及策略（1）A期：主要针对心力衰竭危险因素治疗①控制高血压、血脂、血糖、肥胖等，戒烟限酒，规律运动；②避免心脏毒性药物；③药物：ACEI或ARB。5治疗目的及策略（2）B期：主要预防及改善心室重构、预防心力衰竭的症状①继续A期的治疗建议；②药物：ACEI或ARB、β受体阻滞剂；③有心脏性猝死的高危患者：植入ICD。6治疗目的及策略（3）C期：①继续B期治疗；②有症状患者限制钠的摄入；③药物：利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛、伊伐布雷定；④治疗合并疾病；⑤有适应证者可以植入ICD及CRT。7治疗目的及策略（4）D期：①继续C期药物治疗；②限水、正性肌力药、静脉用药、预防静脉血栓形成/栓塞；③应用机械辅助装置、心脏移植、超滤；④姑息治疗、临终关怀等。8主要内容一．治疗目的及策略二．一般治疗三．药物治疗9一般治疗1去除诱发因素•各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）•心律失常（尤其伴快速心室率的心房颤动）•电解质紊乱和酸碱失衡•过量摄盐对睡眠呼吸暂停：夜间给予连续气道正压通气治疗。•肺栓塞•贫血•肾功能损害•过度静脉补液10一般治疗2监测体重及出入量•每日监测体重以早期发现液体潴留非常重要。•如在3天内体重突然增加超过2kg，需要利尿或加大利尿剂的剂量。11一般治疗3调整生活方式（1）限钠：•NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者，应根据水钠潴留和血钠水平，适当限钠，每日不超过3g盐。使用利尿剂者，则适当放宽。•NYHA心功能分级Ⅰ或Ⅱ级心力衰竭患者不需限钠。•心力衰竭急性发作伴容量负荷过重的患者应限制钠摄入＜2g/d。12一般治疗3调整生活方式（2）限水：•轻、中度症状患者常规限制液体摄入量并无益处。•严重心力衰竭患者液体摄入量限制在1.5～2L/d有助于减轻症状和充血。•严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者液体摄入量应＜2L/d。13一般治疗•3调整生活方式（3）营养：•低脂饮食，优质蛋白质应占总蛋白的2/3以上，肥胖患者应减轻体重。•严重心力衰竭伴明显消瘦（心脏恶病质）者应给予营养支持。•由于摄入量不足和利尿剂治疗易导致低钾、低镁血症，应注意补充钾、镁。如因肾功能减退，出现高钾、高镁血症，则应选择含钾、镁低的食物。•戒烟限酒，疑有酒精性心肌病的患者应戒酒。14一般治疗•3调整生活方式（3）营养：•食用富含Omega-3多不饱和脂肪酸的鱼类和鱼油可以降低甘油三酯水平，预防心房颤动，甚至有可能降低心力衰竭病死率。建议每天从海鱼或鱼油补充剂中摄入1gω-3PUFAs。•心力衰竭患者，尤其是长期应用利尿剂者，饮食摄入受限，会导致维生素和微量元素缺乏。心力衰竭患者存在维生素B1缺乏的风险，摄入较多的膳食叶酸和维生素B6，与心力衰竭及卒中死亡风险降低有关，同时有可能减少高同型半胱氨酸血症的发生。15一般治疗（4）休息和适度运动：•失代偿期需卧床休息，多做被动运动，预防深静脉血栓形成。临床情况改善后，在不引起症状的情况下，应逐渐恢复体力活动。•对慢性稳定性心力衰竭患者，运动康复可降低慢性病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐量及生活质量。16一般治疗4心理和精神治疗•压抑、焦虑和孤独在心力衰竭恶化中发挥重要作用，也是导致心力衰竭患者死亡的主要因素。•综合性情感干预包括心理疏导、应用抗抑郁药物。17一般治疗5吸氧•适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其是指端血氧饱和度（SaO2）＜90%的患者。应尽早使用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2＞90%）。•无低氧血症的患者不应常规应用，可能导致血管收缩和心输出量下降。•吸氧方式：①鼻导管吸氧：低氧流量（1～2L/min）开始，若无CO2潴留，可根据SaO2调整氧流量达6～8L/min。②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者③无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。18主要内容一．治疗目的及策略二．一般治疗三．药物治疗19药物治疗一．利尿剂二．ACEI三．β受体阻滞剂四．醛固酮受体拮抗剂五．ARB六．洋地黄类药物七．伊伐布雷定八．其他药物20药物治疗——利尿剂•促进尿钠的排泄，消除水钠潴留，有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿，改善心功能和运动耐量，但对心力衰竭死亡率的影响尚不清楚。对于有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是惟一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。恰当使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键和基础。如利尿剂剂量不足造成液体潴留，会降低患者对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。21药物治疗——利尿剂使用方法•适应证有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。•禁忌证①从未有液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。22药物治疗——常用利尿剂的药代动力学利尿剂类型生物利用度（%）起效时间（po/ivgtt达峰时间（小时）半衰期（小时）清除途径（%）呋塞米袢利尿剂5240/51.51.560R、40M托拉塞米袢利尿剂8540/101.5330R、70M氢氯噻嗪噻嗪型利尿剂60～80120/-41550～70R、30M吲达帕胺噻嗪样利尿剂9360/-214～1860～80R、20F螺内酯盐皮质激素受体拮抗剂90120/-41.3&100M托伐普坦血管加压素V2受体拮抗剂≥40*120～240/-412100M注：B：胆道清除；R：肾脏清除；M：代谢途径清除；F：粪便；*绝对生物利用度不详；&螺内酯原型半衰期1.3小时，活性代谢产物半衰期9～23小时23药物治疗——利尿剂分类•（1）袢利尿剂：作用于髓袢升支粗段髓质部，适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。24药物治疗——利尿剂分类•（2）噻嗪类利尿剂：作用于远曲肾小管，较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退[eGFR＜30ml/（min•1.73m2）]患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg）噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。25药物治疗——利尿剂分类•（3）保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管，抑制Na+重吸收和减少K+分泌，利尿作用弱。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂，将在后文论述。26药物治疗——利尿剂分类•（4）血管加压素V2受体拮抗剂：新型利尿剂•托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排•水不利钠的作用，对于伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、•有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。其不良反应•主要为高钠血症。主要通过细胞色素P4503A4酶•代谢，呈线性药代动力学效应。27药物治疗——利尿剂使用方法•由小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量，每日减轻体重0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量1～2周后应复查血钾和肾功能。可以指导患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，故应与ACEI/ARB、β受体阻滞剂联用。28药物治疗——利尿剂使用方法•表8慢性HF-REF常用利尿剂剂量药物名称起始剂量每日最大剂量每日常用剂量呋塞米一次20～40mg，每日1次120～160mg20～80mg布美他尼一次0.5～1.0mg，每日1次6～8mg1～4mg托拉塞米一次10mg，每日1次100mg10～40mg氢氯噻嗪一次12.5～25mg，每日1次/每日2次100mg25～50mg吲达帕胺一次2.5mg，每日1次5mg2.5～5mg托伐普坦一次7.5～15mg，每日1次60mg7.5～30mg29药物治疗——利尿剂使用方法•4.3.1.5不良反应及处理•（1）电解质丢失：袢利尿剂及噻嗪类利尿剂常•见的不良反应为电解质丢失，联用时电解质紊乱的发生风险更高。利尿剂导致的低钾血症和低镁血症是心力衰竭患者发生严重心律失常的常见原因。出现低钾血症和低镁血症时可增加ACEI/ARB剂量、加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时，应限制入量、考虑托伐普坦、正性肌力药及超滤治疗。30药物治疗——利尿剂使用方法•（2）低血压：在开始利尿剂治疗或增加剂量时易发生。出现低血压（收缩压＜90mmHg）时，应区分容量不足和心力衰竭恶化，多见于使用强利尿剂治疗、限盐饮食、恶心或呕吐引起血容量不足或血钠水平过低的患者，应纠正低钠及低血容量水平。发生症状性低血压后，若无淤血的症状及体征，利尿剂应减量。若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂[如硝酸酯、钙通道阻滞剂（CCB）]的剂量。在体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、出汗较多），利尿剂应减量。31药物治疗——利尿剂使用方法•（3）肾功能恶化：利尿剂治疗中可出现肾功能损害（血肌酐/尿素氮水平上升），可能原因包括：①利尿剂不良反应，如联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；②心力衰竭恶化，肾脏低灌注和肾静脉充血均会导致肾功能损害；③容量不足；④某些肾毒性药物，如非甾体消炎药，包括环氧合酶（COX）-2抑制剂，影响利尿剂的药效且导致肾功能损害和肾灌注下降。利尿剂治疗中出现血肌酐/尿素氮水平上升，可考虑减少ACEI/ARB剂量，必要时可考虑行血滤/透析。•（4）高尿酸血症：对于高尿酸血症患者可考虑改用袢利尿剂或加用降尿酸药。痛风发作时可用秋水仙碱，避免使用非甾体消炎药32药物治疗——利尿剂使用方法•（5）利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗：轻度心力衰竭患者使用小剂量利尿剂即反应良好，心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。临床处理包括：①注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差；②改变袢利尿剂的用量用法：增加利尿剂剂量和次数，空腹服用，呋塞米改为布美他尼或托拉塞米；③加用醛固酮受体拮抗剂或增加其剂量；④纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低血容量；⑤联合使用不同种类的利尿剂（如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂），有协同作用，但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更严密地监测；⑥改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续静脉滴注，避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；⑦加用托伐普坦；⑧应用增加肾血流的药物，提高肾灌注，如静脉使用小剂量多巴胺或奈西立肽；⑨考虑超滤治疗。33药物治疗一．利尿剂二．ACEI三．β受体阻滞剂四．醛固酮受体拮抗剂五．ARB六．洋地黄类药物七．伊伐布雷定八．其他药物34药物治疗—