脊柱结核

脊柱结核的诊治郑州市骨科医院脊柱Ⅱ科李宝田张怀栓病原学结核杆菌杆菌革兰染色阳性抗酸染色阳性无鞭毛，有荚膜，无芽孢，无菌丝需氧菌CompanyLogo流行病学致病机制结核杆菌不产生内、外毒素无侵袭性酶类致病性：1、细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症；2、菌体成分和代谢物质的毒性；3、机体对菌体成分产生的免疫损伤。CompanyLogo周正任，李凡等，医学微生物学，第6版，人民卫生出版社，P193/209病理学（脊柱炎）结核杆菌渗出性增生性：结核结节（肉芽肿性炎）：存在Langerhans细胞干酪样坏死CompanyLogo脊柱结核感染途径结核杆菌主要经呼吸道传染，少数经消化道，偶尔经皮肤伤口进入体内。经血液传播途径至椎体CompanyLogo彭文伟，李兰娟等，传染病学，第6版，人民卫生出版社，P170周正任，李凡等，医学微生物学，第6版，人民卫生出版社，P193/209脊柱结核病理过程CompanyLogo症状发热出汗乏力关节痛、肌肉痛其他：心悸、头痛、食欲不振、体重下降、腹泻、便秘、咳嗽咳痰等脊柱轴性疼痛脊柱畸形，脊髓/神经损伤TuranBuzganetc.Clinicalmanifestationsandcomplicationsin1028casesofbrucellosis:aretrospectiveevaluationandreviewoftheliterature,InternationalJournalofInfectiousDiseases14(2010)e469–e478CompanyLogo实验室检查（非特异性）贫血白细胞正常或减少，淋巴细胞增多ESR增高CRP增高CompanyLogo实验室检查（特异性）结核菌素皮肤试验（TST：TuberculosisSkinTest）旧结核菌素（OT：OldTuberculin）：已淘汰结核菌纯蛋白衍生物（PPD：purifiedproteinderivationoftuberculin）CompanyLogo王玲玲等，结核分枝杆菌几种临床检测方法的比较，中国实验诊断学，2013（11），vol17,1992-1995结果分类：结核菌素实验的阳性标准前臂局部红肿硬块直径反应符号≤5mm阴性－5—10mm阳性＋11—20mm阳性＋＋＞20mm强阳性＋＋＋局部发生水泡或坏死强阳性＋＋＋＋1、婴幼儿：常用于卡介苗接种的选择和监测。阳性时常表示已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗;阴性时则应该及时接种卡介苗。未接种卡介苗的儿童，如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶，应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。2、成年人：因我国城镇中人口密集区成年居民的结核感染率很高，所以，如果PPD5单位试验阳性，仅表示有结核感染，并不一定患病;但呈强阳性时，常提示有活动性结核灶。因此，TB—PPD试验在诊断成人结核性疾病时诊断价值受限。3、另外，在临床上有感染结核的确切依据而患者PPD试验却阴性，这种情况常见于以下疾病：初次感染结核菌4～8周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病(先天性免疫缺陷症、艾滋病)、免疫抑制剂使用者等，个别老年人因机体变态反应功能低下也常呈阴性反应。T-SPOT.TB结核菌γ干扰素释放试验（T-cellinterferongammareleaseassays，TIGRA，又称IFNGRA或GRA）基于ELISA的QuantiFERON-TB（GIT-G）:美国基于ELISPOT的T-Spot.TB：英国TIGRA原理人体感染结核分枝杆菌后,体内特异的效应T淋巴细胞在体外再次受到结核分枝杆菌特异抗原的刺激时会分泌释放IFN-γ，通过检测IFN-γ的水平或计数分泌IFN-γ的外周血PBMC,可以了解机体在感染MTB后的免疫应答状态,进而说明是否存在MTB感染。试验采用的抗原：抗原A(ESAT-6抗原)，抗原B(CFP-10抗原)均来自于结核分枝杆菌基因组RD1区，卡介苗及绝大多数环境分枝杆菌均缺失RD1区注意事项样本采集后室温保存时间不应超过4小时，不得冷藏或冷冻。采血量成年人或10岁以上儿童：8ml静脉血2-9岁儿童：4ml静脉血2岁以下儿童：2ml静脉血结果判读根据抗原A或/和抗原B孔的反应判断阳性:空白对照孔斑点数为0-5个时且（抗原A或抗原B孔的斑点数）-（空白对照孔斑点数）≥6空白对照孔斑点数为6-10个时且（抗原A或抗原B孔的斑点数）≥2×（空白对照孔斑点数）阴性：如果上述标准不符合且阳性质控对照孔正常时检测结果为阴性。不确定：空白对照孔斑点数超过10个，阳性质控对照孔斑点数少于20个特异性与灵敏度国外数据特异性分析评估93例志愿者样本，通过病史和个人信息认为来自于结核感染低风险地区。T-SPOT.TB的特异性为100%灵敏度分析评估87例经培养证实的结核感染者样本，包括免疫力受抑制人群样本，T-SPOT.TB的灵敏度为98.8%国内数据特异性分析评估非结核临床样本508例，T-SPOT.TB特异性为94.1%灵敏度分析评估结核病临床样本655例，T-SPOT.TB灵敏度为95.3%注意T-SPOT.TB结果需结合临床和其它检测进行判断阴性结果不能排除感染结核杆菌的可能性检验结果阳性时无法区分活动期和潜伏期结核其他实验室检查血清结核抗体检测：结明三项TB-DNA检测细菌学及病理金标准标本获取困难阳性率低细菌培养周期长影像学检查脊柱结核病例1CompanyLogo胡贺华男49岁T12-L1结核X线：T12-L1椎体骨质破坏，密度不均，边界不清，椎体楔形改变，脊柱后凸畸形；椎间隙消失，相邻椎体的软骨板、椎间盘破坏；椎体前缘死骨形成。MRI：胸腰部后凸畸形，腰1-2椎体骨质破坏，椎体楔形改变椎间隙消失，腰大肌轮廓模糊，水肿信号影，病变椎体周围异常密度影，右侧髂窝内流注脓肿形成。脊柱结核病例2CompanyLogo李春枝女57岁T10-11结核X线：后凸畸形椎体破坏椎间盘破坏椎旁异常软组织影CompanyLogoCT：椎体破坏，楔形变（T10）椎间隙消失弥散多发死骨形成椎旁异常软组织密度影CompanyLogoMRI：椎体弥漫性水肿（TI低信号，T2高信号），椎体楔形变，椎间隙消失，病变周围软组织影。脊柱结核病例3CompanyLogo姚风军女28岁L5S1结核CompanyLogoCT：椎体骨质侵蚀，死骨脊柱结核病例3CompanyLogo脊柱结核病例4CompanyLogo张丽萍女26岁L2-4结核X线腰2椎体楔形变，腰3、4椎体不规则破坏腰3/4椎间隙消失死骨形成CompanyLogoCT：局部成角后凸畸形腰2椎体变扁、楔形变腰3、4椎体不规则骨质破坏腰5椎体后部骨质破坏腰3/4椎间隙消失死骨形成脓肿/肉芽肿形成CompanyLogoMRI：腰2、3、4椎体、椎间隙破坏椎体周围及椎管内异常信号影（脓肿/肉芽肿形成）脊柱结核病例5CompanyLogo张新芳女25岁T4-5结核X线胸椎上部后凸增大胸4椎体变扁CompanyLogoCT：胸4椎体及附件骨质破坏、变扁，死骨形成椎体周围及椎管内异常软组织影，夹杂死骨胸椎局部成角后凸畸形CompanyLogoMRI：胸4椎体变扁，局部成角后凸畸形，邻近椎间隙狭窄，椎体弥漫性水肿信号，椎间隙周围肉芽肿形成。脊柱结核影像表现特点CompanyLogo脊柱椎体椎间盘前、后纵韧带死骨脓肿/肉芽肿病灶形态脊柱结核后凸、侧凸畸形破坏、骨质疏松楔变、变扁，不规则破坏狭窄、消失无钙化有椎旁、流注、严重YangXM,ShiW,MengXY,etal.ThecomparisonofthemanifestationoftheclinicalimageologyandpathologybetweentheBrucellarspondylitisandthespineturberculosis.SurgicalScience,2014,5(2):60-69.核素骨显像灵敏度较高，能够早期发现椎体病变不同感染间没有特异性。CompanyLogo治疗（一般治疗）卧床休息，支具或腰围制动。营养支持。抗生素治疗。治疗（手术）手术指证1、神经损伤2、脊柱畸形，影响生活及美观3、局部难以缓解的疼痛手术治疗的历史沿革单纯病灶清除术和链霉素的应用（1940s）病灶清除术+椎间植骨融合术（香港手术,1960年Hodgson和Stock香港报道）病灶清除术+椎间植骨融合术+内固定术（1990s）手术治疗病灶清除强调彻底清除手术入路选择：有争议内固定的使用：结核杆菌在内置物表面形成的菌落数少，多糖膜薄（1993年日本学者OGA发现）陈旧脊柱结核的手术治疗Pott’s畸形特点：角状后凸畸形,后凸角度多超过60°需要行脊柱截骨