痛风的诊断及中西医治疗

痛风的诊断及中西医治疗北京大学医学部附属第三医院风湿免疫科钱乙医疗黄药师整理概念痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一种晶体性关节炎。临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急慢性关节炎。尿酸盐除在关节、肌腱及其周围沉积外，还在肾脏沉积，而发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。高尿酸血症者常伴有肥胖、高脂血症、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、原发性高血压等，可能这些疾病具有共同的发病基础胰岛素抵抗。痛风以关节红肿、热痛、反复发作、关节活动不灵活为主要临床表现中医学属“热痹”、“着痹”、“历节”、“脚气”等病的范畴。流行病学及危险因素一、痛风与高尿酸血症的流行病学欧美国家高尿酸血症患病率2~18%，痛风患病率0.13~0.37%；1983-1985年美国全国健康调查痛风发病率：男性0.50~0.66%，女性0.1~0.3%；1980年北京、上海、广州调查，年龄20岁以上502例成人中，高尿酸血症男性1.4%，女性1.3%，未发现一例痛风患者；20世纪90年代中期上海黄埔区15岁以上2037例，高尿酸血症男14.2%，女7.1%，合计10.1%；痛风0.77%。1993~1994年台湾男2754例；女2953例。高尿酸血症男性26%，女性17%，老年女性23%，土著50%；痛风5~12%。流行病学及危险因素二、高尿酸血症与痛风的危险因素1.种族与地区一般欧美国家较高；新西兰毛利人和库克岛人最高达53%；菲律宾人、萨摩亚人及其他南太平洋岛国居民较高；我国台湾南部原住民成人男性高尿酸血症27~45%，痛风15.2%；女性高尿酸血症13~14%，痛风4.8%。亚洲，日本和中国台湾地区比中国大陆发病率高。2.遗传因素高尿酸可能是多基因遗传，双亲比单亲后代更严重。3.年龄与性别高尿酸血症男：女=2:1,与年龄呈正相关。4.饮食生活习惯高热量饮食及红肉、海鲜易导致血尿酸增高；乙醇剂量依赖性使痛风增加，啤酒白酒，饮葡萄酒未见痛风增加。5.药物许多药物升高血尿酸:如阿司匹林、呋塞米、吡嗪酰胺、乙醇、噻嗪类利尿剂、甘露醇等。6.肾功能相当比例由肾功能异常导致。流行病学及危险因素7.代谢综合症20~60%痛风伴有高甘油三酯血症；体重超标，体表面积越大，血尿酸越高；高血压未控制者，血尿酸增高约58%；50%糖尿病伴高尿酸血症；95%痛风存在高胰岛素血症，60%痛风为代谢综合症，为非痛风患者的3倍。研究发现，外源性胰岛素可使正常人及高血压患者血清尿酸排泄减少。胰岛素抵抗增加尿酸产生，导致血压升高和高尿酸血症。病因和分类尿酸是嘌呤代谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其它嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。次黄嘌呤和黄嘌呤是尿酸的直接前体，在黄嘌呤氧化酶的作用下，次黄嘌呤氧化为黄嘌呤，黄嘌呤氧化为尿酸。在人体，尿酸的主要来源为内源性，大约占总尿酸的80%，从富含嘌呤或核酸蛋白食物而来的仅占20%。高尿酸血症的发生，内源性嘌呤代谢紊乱较外源性更重要。病因和分类正常情况下，当血pH7.4，温度37℃时，尿酸盐的最高溶解度为380μmol/L。若血尿酸长期维持在超饱和浓度以上，尿酸盐与血浆白蛋白及α1、α2球蛋白的结合减少，当局部pH和温度降低时，尿酸盐结晶析出，过饱和的尿酸盐释放到关节液中。尿酸盐结晶可趋化白细胞，故在关节滑囊内尿酸盐沉积的部位，白细胞显著增加。白细胞吞噬尿酸盐后，迅速释放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白等化学趋化因子，可能为痛风炎症反应的重要介质；而单核细胞受尿酸盐刺激后释放白介素1(IL-l)亦可能引起痛风炎症并使之加剧。病因和分类痛风可分为原发性和继发性两大类。一、原发性痛风发病有关因素主要有以下两个方面：(一)尿酸排泄减少尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素，包括肾小球尿酸洗过减少、肾小管重吸收增多、肾小管尿酸分泌减少以及尿酸盐结晶在泌尿系统沉积。痛风患者中80%~90%的个体具有尿酸排泄障碍，大多数原发性痛风患者有阳性家族史，属多基因遗传缺陷，但确切的发病机制未明。(二)尿酸生成增多酶的缺陷是导致尿酸生成增多的原因。酶缺陷部位可能有：①PRPP（5-磷酸核糖-1-焦磷酸）合成酶活性增高，PRPP的量增多；②磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶的浓度或活性增高，对PRPP的亲和力增强，降低对嘌呤核苷酸负反馈作用的敏感性；③次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏，使鸟嘌呤转变为鸟嘌呤核苷酸及次黄嘌呤转变为次黄嘌呤核苷酸减少，以致对嘌呤代谢的负反馈作用减弱；④黄嘌呤氧化酶活性增加，加速次黄嘌呤转变为黄嘌呤，黄嘌呤转变为尿酸。上述酶缺陷的前3项已证实可引起临床痛风，经家系调查表明为性连锁遗传。二、继发性痛风由于肾的疾病致尿酸排泄减少，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭等。骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，如白血病、淋巴瘤、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、肿瘤化疗等。某些药物抑制尿酸的排泄，如抗结核药、乙醇、噻嗪类利尿药、小剂量阿司匹林、呋塞米等。还有一种原因不明的高尿酸血症，称为特发性高尿酸血症。中医学对痛风的认识朱丹溪《格致余论》痛风论云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛；夜则痛甚，行于阴也”。说明痛风之病因是血分受热，污浊凝涩，郁于阴分，复因外感寒湿，寒热互结，湿浊凝滞经络关节而成。《丹溪心法》曰“肥人肢节痛，多湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚”。说明胖人多痰湿互结，阻滞经络。张景岳《景岳全书·脚气》中认为，外是阴寒水湿，令湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结，郁而化热，停留肌肤，病变部位红肿潮热，久则骨蚀。中医对痛风的认识（病因病机）素体阳盛，脏腑蕴毒：脏腑积热是形成毒邪攻入骨节的先决条件，积热日久，热郁为毒是引发痛风病的根本诱因。脾虚为本，湿浊为标：素体脾虚加之饮食不节，损伤脾胃，运化失调，酿生湿浊，外注皮肉关节，内留脏腑，发为痛风。外邪侵袭：外邪留滞肌肉关节致气血不畅，经络不通，不通则痛，久则可致气血亏损，血热致瘀，络道阻塞，引起关节肿大、畸形及僵硬。湿热浊毒，留注关节：湿热浊毒，根于脾胃，留滞经脉，壅闭经络，流注关节，若正虚邪恋，湿毒不去，循经窜络，附于骨节，形成痰核，坚硬如石。痛风的临床表现一、无症状期仅有血尿酸持续性或波动性增高，即男性和绝经后女性的血尿酸大于416μmol/L(7.0mg/dl)、绝经前女性的血尿酸大于357μmol/L(6.0mg/dl)称为高尿酸血症。从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，因此可表现不出症状。但随年龄增长出现痛风的比率增加，其症状出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。痛风的临床表现二、急性关节炎期疼痛是痛风的首发症状。①常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢端单一关节红、肿、热、痛和功能障碍，最常见为拇趾及第一跖趾关节，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节；②发热，血白细胞增高，血沉增快；③初次发作常呈自限性，一般经1-2天或多至几周后可自行缓解，此时，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状，但非经常出现；④伴高尿酸血症；⑤关节液白细胞内有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据。受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食或穿紧鞋、外伤、手术、感染等为常见的发病诱因。痛风的临床表现三、间歇期发作数小时至数天缓解，关节活动恢复正常；局部皮肤瘙痒、脱屑；痛风的临床表现四、痛风石及慢性痛风性关节炎期痛风石(tophi)是痛风的一种特征性损害。痛风石可以存在于任何关节、肌腱和关节周围软组织，致骨、软骨的破坏及周围组织的纤维化和变性。通常是多关节受累，且多见于关节远端，受累关节可表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀、僵硬及畸形，无一定形状且不对称。严重时痛风石处皮肤发亮、菲薄、容易向皮肤表面破溃，并有豆渣样的白色物质排出，瘘管周围组织呈慢性肉芽肿不易愈合，但很少继发感染。痛风的临床表现五、肾病变(一)痛风性肾病痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一。其特征性组织学表现是肾髓质和锥体内有小的白色针状物沉积，且构成放射状的白线，提示有尿酸盐结晶沉着。其周围有白细胞和巨噬细胞浸润，呈慢性间质性炎症。痛风的临床表现早期表现为间歇性蛋白尿。随着病情的发展，蛋白尿转变为持续性。浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿。晚期则可发生肾功能不全，表现为浮肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高，最终可因肾衰竭或合并心血管病而死亡。痛风的临床表现(二)尿酸性尿路结石约10%~25%的痛风患者肾有尿酸结石，呈泥沙样结石，常无症状，较大者有肾绞痛、血尿。当结石反复引起梗阻和局部损伤时，容易合并感染，如肾孟肾炎或肾周围炎，可加速结石的增长和肾实质的损害。痛风的临床表现其他表现高尿酸血症患者常伴有肥胖、冠心病、高脂血症、糖耐量减低(IGT)及2型糖尿病，统称代谢综合征。目前认为，原发性痛风可显著加重动脉粥样硬化的发展，使痛风患者心肌梗死、脑卒中、周围血管梗死的发生率显著增高。继发性痛风高尿酸血症较原发性更高，肾结石多见，关节炎症状不典型。实验室及其他检查血尿酸测定一般男性（包括绝经后女性）416μmol/L(7mg/dl)、绝经前女性357μmol/L(6mg/dl)可确定为高尿酸血症。由于存在波动性，应反复监测。尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量仍超过3.57mmol/L(600mg/d)，可认为尿酸生成增多。滑囊液或痛风石内容物检查关节腔穿刺或结节自行破溃物及穿刺结节内容物，在炫光显微镜下，见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶X线检查由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风的X线特征。CT及MRI痛风诊断与鉴别诊断诊断中老年男性，常有家族史及代谢综合征表现，一般在诱因基础上，突然半夜典型关节炎发作或尿酸性结石肾绞痛发作，要考虑痛风。以下检查可确定诊断：①血尿酸增高；②关节腔穿刺取滑囊液进行旋光显微镜检查，可发现白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶；③痛风石活检或穿刺取内容物检查，证实有尿酸盐结晶；④受累关节X线检查、关节腔镜检查等可协助确诊；⑤关节炎用秋水仙碱诊断性治疗迅速显效，具有特征性诊断价值。鉴别诊断类风湿关节炎青、中年女性多见，对称性，指、趾关节肿胀呈梭形畸形，常伴明显晨僵。一般血尿酸不高。类风湿因子阳性，X线片出现凿孔样缺损少见。化脓性关节炎与创伤性关节炎外伤史关节囊液可培养出细菌血尿酸水平不高，无尿酸盐结晶。银屑病关节炎约20%左右的患者可伴血尿酸增高，有时难以与痛风鉴别。皮肤病损，X线片可见关节间隙增宽，骨质增生与破坏同时存在。假性痛风系关节软骨钙化所致，多见于老年人，膝关节最常受累。血尿酸水平正常，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。预防和治疗原发性痛风目前不能根治，本病防治目的为：①控制高尿酸血症，预防尿酸沉积及心脑血管并发症；②迅速终止急性关节炎的发作；③防止尿酸结石形成和肾功能损害。根据疾病阶段不同采取不同的治疗。预防和治疗一般治疗调节饮食，控制总热量摄入，限制高嘌呤食物(如心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等)，严禁饮酒(包括含有大量嘌呤的啤酒)；限制富含果糖食物，防治产生腺嘌呤核苷酸，进而引起高尿酸血症。饮食中嘌呤含量限制在100~150mg/d；蛋白质摄入1g/（kg.d）左右。适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖；增加尿酸的排泄，多饮水，每天在2000ml以上；不使用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿药等；避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。预防和治疗㈠急性痛风性关节炎期的治疗绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。迅速给秋水仙碱，越早用药疗效越好。秋水仙碱(colchicine)是治疗急性痛风性关节炎的特效药物，其作用机制可能是抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学