痞证证治

第四节痞证证治主讲人：英洪友《伤寒论》中痞的概念：1、症状名，指胀闷窒塞感。如“心下痞”。2、证候名，即“痞证”，以“心下痞”为主症的一类证候。3、病机，指气机阻塞不通，又称“气痞”。4、体征，指腹部肿块，又称“痞块”。一、痞证的病因病机151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。提要：痞证的成因、主症及病机•痞证的成因：表证误下，病邪入里。•痞证的主症：心下痞，按之濡。•痞证的病机：“气痞”。1）表邪入里，阻遏气机。2）无有形实邪结聚。二、热痞证治之一－－大黄黄连泻心汤证154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。•大黄二两黄连一两•上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。•林亿：“……恐是前方中亦有黄芩，……”提要：大黄黄连泻心汤证—热痞•主症：心下痞，按之濡。发热，便干，口苦，目赤，咽红，咽痛，舌红，苔黄，脉数。•病机：病邪入里化热，郁于上中二焦，气机受阻。•治法：清热泻火•方药：大黄黄连泻心汤大黄黄连泻心汤药物组成：•大黄黄连黄芩特点：•1）相辅相成，药力集中；•2）药量较轻；•3）不用煎煮，开水泡服。二、热痞证治之二－－附子泻心汤证155、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。•大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁•上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。提要：附子泻心汤证——热痞兼轻度阳虚•主症：心下痞——热痞——局部恶寒汗出——阳虚——全身•病机：热郁中焦，气机受阻，兼轻度全身阳虚•治法：清热泻火兼温阳•方药：附子泻心汤•特点：1）相反相成，邪正兼顾；2）泡服与煎汁结合。三、寒热夹杂痞证治149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。•半夏泻心汤方•半夏半升，洗黄芩干姜人参甘草炙，各三两黄连一两大枣十二枚，擘三、寒热夹杂痞证治•157、伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。•158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。提要：小柴胡汤误下后的变证及寒热夹杂痞证治1、小柴胡汤误下后的变证：•1）仍是小柴胡证——可战汗而解•2）结胸——大陷胸汤•3）痞证——泻心汤2、寒热夹杂痞半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤提要：寒热夹杂痞主症：•半夏泻心汤证——心下痞；干呕或嗳气；下利伴肠鸣（以痞满为主）•生姜泻心汤证——心下痞硬；干噫食臭；腹中雷鸣，下利（以肠鸣为主）•甘草泻心汤证——心下痞硬而满；干呕心烦不得安；下利、日数十行，谷不化，腹中雷鸣（以下利频繁为主）提要：寒热夹杂痞病机：•半夏泻心汤证——表证误下，病邪入里，寒热错杂，虚实夹杂，脾胃升降失司•生姜泻心汤证——水气明显•甘草泻心汤证——气虚较重提要：寒热夹杂痞治法：辛开苦降，和胃消痞方药：•半夏泻心汤1）祛邪（温凉并用，辛开苦降）黄芩、黄连——清热泻火半夏、干姜——温散寒邪2）扶正人参、甘草、大枣——益气和中提要：寒热夹杂痞•生姜泻心汤半夏泻心汤，干姜减量，加四两生姜——化水气•甘草泻心汤半夏泻心汤，甘草加量——补中气四、痞证的鉴别•150、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。•152、太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。•156、本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。提要：痞证的鉴别及相应辨治•1、结胸——以心下硬痛为主症•2、悬饮——十枣汤证•3、蓄水——五苓散证除心下痞之外，还可见口渴、烦躁、小便不利等水饮内停、气化不利的症状。152条提要：十枣汤证•主症：心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出，头痛•病机：水饮结聚于胸胁，气机不利。•治法：攻逐水饮。•方药：十枣汤芫花、甘遂、大戟——泻水逐饮大枣——和胃益气152条提要：十枣汤证•注意点：1）根据体质和服药后反应调整药量。“强人一钱匕，羸人半钱匕”。2）空腹时服用。“平旦服”。3）药后食粥以养胃气。第五节痞证的辨证和兼变证主讲人：英洪友一、痞证误下后变证及赤石脂禹余粮汤证159、伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。•赤石脂一斤，碎太一禹余粮一斤，碎•上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。提要：痞证误下后变证及赤石脂禹余粮汤证•伤寒误下——出现“下利”1、寒热夹杂痞——泻心法（痞满重者，用甘草泻心汤）2、脾胃虚寒证——理中法——用理中汤温中健脾3、肾虚不固——固涩法——用赤石脂禹余粮汤涩肠止泻4、各阶段皆可配合利小便（痢疾热毒伤阴除外）二、旋覆代赭汤证161、伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。•旋覆花三两人参二两生姜五两代赭一两甘草三两半夏半升，洗大枣十二枚，擘•上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。提要：旋覆代赭汤证证治•主症：心下痞硬，噫气不除。可伴情志不畅等症状。•病机：中气不足，肝气犯胃，胃气上逆•治法：益气和中，平肝降逆•方药：旋覆代赭汤旋覆花、代赭石——平肝降逆消痰半夏、生姜——和胃降逆化痰人参、甘草、大枣——益气和中三、桂枝人参汤证163、太阳病，外证未除，而数下之，随协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。•桂枝四两，别切甘草四两，炙白术三两人参三两干姜三两•上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。提要：桂枝人参汤证证治•主症：发热恶寒，下利不止（虚寒性质，水样便），心下痞硬。•病机：脾胃阳虚，寒湿中阻，兼表邪未尽•治则：表里同治•治法：健脾温阳兼解表•方药：桂枝人参汤即人参汤（理中汤）加桂枝•煎服法：桂枝后下四、瓜蒂散证166、病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。•瓜蒂一分，熬黄赤小豆一分•上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。提要：瓜蒂散证证治•主症：胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息。可伴发热恶寒或不能食，手足厥冷等。（头不痛，项不强，排除桂枝汤证）•病机：痰气交阻于胸中，中焦气机升降失司•治法：涌吐痰食•方药：瓜蒂散瓜蒂：小剂量，0.3—1克赤小豆、香豉五、痞证的辨证1、出现“心下痞”的其他证候•1）痿——虚证日久•2）麻杏甘膏汤证•3）大柴胡汤证•4）藏结——腹内痞块2、痞证兼表证的治疗原则——先表后里（164）“表未解者也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。”第六节太阳病其他变证主讲人：英洪友一、白虎加人参汤证168、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。169、伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。170、伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。提要：白虎加人参汤证•主症：身大热，大汗出，（汗多时体表似无大热），大烦渴不解，脉洪大，时时恶风，背微恶寒。•病机：热邪炽盛，伤津耗气•治法：大清气热，益气生津•方药：白虎加人参汤提要：白虎加人参汤证•禁忌症：1）表证未解：如脉浮，发热无汗。2）里虚证者：诸亡血虚家。《温病条辨》：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”•注意点：用寒远寒二、黄芩汤证171、太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。提要：太阳少阳并病，病在经络，可用刺法。注：此条并非是黄芩汤证。二、黄芩汤证172、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。黄芩汤方黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚，擘上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。黄芩加半夏生姜汤方黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚，擘半夏半升，洗生姜一两半（一方三两，切）上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。提要：太阳少阳合病——黄芩汤证•主症：热性下利，腹痛。伴有头痛，发热，口苦，咽干，心烦，不欲食等太阳及少阳病见症。•病机：表邪入里，热邪下迫，肠道传导失司。•治法：清热和阴，缓急止利提要：太阳少阳合病——黄芩汤证•方药：黄芩汤（为后世治疗痢疾的祖方）黄芩——苦寒坚阴、清热燥湿芍药、甘草——敛阴和营、缓急止痛大枣——和中•黄芩加半夏生姜汤证如黄芩汤证，更见呕吐——兼胃气上逆——加半夏、生姜——和胃降逆止呕思考：•黄芩汤证与葛根芩连汤证的比较。三、黄连汤证173、伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。•黄连三两甘草三两，炙干姜三两桂枝三两，去皮人参二两半夏半升，洗大枣十二枚，擘提要：黄连汤证证治•主症：表邪入里，部分化热上：热邪“胸中有热”——欲呕吐，心烦下：寒邪“胃中有邪气”——腹中痛，胃脘胀闷，腹泻可兼表证未罢•病机：寒热错杂于中焦（上热下寒）提要：黄连汤证证治•治法：辛开苦降，和胃降逆•方药：黄连汤黄连、干姜——寒温并用，辛开苦降半夏——和胃降逆人参、甘草、大枣——益气和中桂枝——温中，解表第七节风湿证174、伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。175、风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。•风湿证（痹证）——“风寒湿三气杂至，合而为痹。”第七节风湿证•176、伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。•知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合•上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。提要1：风湿证早期，以外风为主（174条）——桂枝附子汤证•主症：身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩。（不呕，不渴，邪未影响脏腑）•病机：风寒湿邪侵袭，肌肉经脉不利•治法：温通经脉，祛风散寒除湿•方药：桂枝附子汤炮附子（三枚）桂枝、生姜、大枣、甘草提要2：风湿证中期，以内湿为主（174条）—去桂加白术汤证•主症：身体疼烦，不能自转侧，大便硬，小便自利。•病机：风寒湿邪侵袭，湿邪留着肌肉•治法：温通经脉，散寒除湿•方药：去桂加白术汤（白术附子汤）炮附子（三枚）、白术（四两）生姜、大枣、甘草提要3：风湿证后期，以阳虚为主（175条）——甘草附子汤证•主症：骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧。汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。•病机：风寒湿邪侵袭，寒邪深入，阳气不足。•治法：益气温阳，散寒除湿。•方药：甘草附子汤炮附子（二枚）、白术（二两）甘草、桂枝提要4：风湿化热证（176条）•“表有热，里有寒”——应为表里俱热•风湿证后期，由寒化热，症见关节红肿热痛，伴全身热象——白虎汤或白虎加桂枝汤风湿证总结注意点：•1）痹证应用附子剂量应大。•2）注意附子的副作用。•3）早期量大，重在祛邪；后期减量，一方面防其伤正，一方面病重邪久，不宜急攻，只宜缓图。第八节炙甘草汤证177、伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。•甘草四两，炙生姜三两，切人参二两生地黄一斤桂枝三两，去皮阿胶二两麦门冬半升，去心麻仁半升大枣三十枚，