髋 臼 骨 折

髋臼骨折概述髋臼骨折极为复杂。髋臼的位置特殊，任何一种手术入路都不能使术者直接观察髋臼，而治疗又需要完美的解剖复位。联合应用多种影像学检查，对髋臼骨折做出正确诊断分型，制定合理的治疗方案，最终获得满意疗效。髋臼的解剖髋骨外侧面的骨性深凹由耻骨——关节面的前上1/5（髋臼前壁）坐骨——关节面的后下2/5（髋臼后壁）和髋臼窝底髋骨——其余的2/5部分（髋臼顶部）联合组成覆盖股骨头170°半月形关节面髋臼髋臼柱Judet和Letournel——二柱学说发明人倒Y形的两个柱支承髋臼关节面——前柱、后柱前柱后柱后柱前柱：髂骨翼的前1/3髋臼的前1/2耻骨支后柱：坐骨大切迹髋臼后1/2坐骨支重要的解剖—放射学参考点前柱髂前上棘髂前下棘棘间切迹髂耻隆起耻骨结节重要的解剖—放射学参考点后柱坐骨大切迹坐骨棘坐骨小切迹四面体后柱的内侧面第三柱髋臼骨折的影像学检查髋臼标准X线检查方便、经济、基本。易漏诊普通CT横断扫描边缘压缩骨折、无移位骨折。层厚限制、不立体。螺旋CT扫描立体、全面，利于手术。髋臼标准X线检查为什么要用髋臼标准X线检查？髋臼的解剖形态决定了正侧位X线检查提供的信息不足髂骨平面与闭孔平面之间呈90°分别与冠状面呈大约45°髋臼标准X线检查的内容双髋正位（anterio-posteriorview，APV）髂骨斜位（iliumobliqueview，IOV）闭孔斜位（obturaterobliqueview，OOV）双髋正位的投照仰卧位双足内旋15°中心线垂直射向耻骨联合中心线指向患侧股骨头（选择一侧髋关节检查）内旋15°双髋正位的投照双髋正位髂骨斜位的投照仰卧位健侧髋抬起45°（和拍摄台面间的夹角）中心线指向患侧股骨头髂骨斜位闭孔斜位的投照仰卧位患侧髋抬起45°中心线指向患侧股骨头闭孔斜位在X光片上需要观察的解剖标志髋臼前后位髋臼前后位还提供其他信息对侧髋臼骨折骨盆骨折（闭孔环、髂骨、骶骨）骨盆的关节脱位髋臼顶（髋臼穹隆）由髂骨构成约占髋臼的2/5支持股骨头的关节面负重部分。其解剖修复是髋臼骨折治疗的目的之一髋臼顶（dome）顶弧角（Roofarcangle）定义：1986年，Matta提出，自髋臼几何中心画一条通过髋臼顶的垂直线,另自髋臼几何中心画一条与髋臼骨折折断点的连线,两线的交角为顶弧角。在前后位片测得内顶弧角、在闭孔斜位片测得前顶弧角、在髂骨斜位片测得后顶弧角。定量测量髋臼负重区剩余量内顶弧角≤40°、前顶弧角≤30°、后顶弧角≤50°者，应手术治疗。顶弧角髂骨斜位闭孔斜位髋臼CT扫描显示细节有助于分型有助于确定手术适应症有助于判断预后髋臼骨折的分型AO分类Letournel分类髋臼骨折的AO分类A型.涉及一个柱或一个壁的骨折。B型.涉及两个柱的骨折，髋臼顶和主骨相连。C型.涉及两个柱的骨折，髋臼顶和主骨不相连。髋臼骨折的Letournel分类单一骨折后壁骨折后柱骨折前壁骨折前柱骨折横形骨折复合骨折T形骨折横形伴后壁骨折后柱伴后壁骨折前方伴后方半横形骨折双柱骨折后壁骨折后壁骨折后壁骨折后柱骨折后柱骨折后柱骨折前壁骨折前壁骨折前壁骨折前柱骨折前柱骨折前柱骨折横形骨折横形骨折T型骨折T型骨折T型骨折横断+后壁骨折横断+后壁骨折横断+后壁骨折后柱+后壁骨折后柱+后壁骨折后柱+后壁骨折前方骨折伴后方半横形骨折前方骨折伴后方半横形骨折双柱骨折双柱骨折马刺征双柱骨折在闭孔斜位的典型征象髋臼CT扫描骶髂关节至耻骨联合优点观察细节前后壁骨折块的大小及粉碎程度关节内游离骨块股骨头骨折边缘骨折髋关节脱位、半脱位骶髂关节情况CT辅助骨折分型在髋臼顶水平骨折线1——单柱或双柱的骨折骨折线2——横断骨折髋臼CT与手术适应征关节内游离体关节脱位负重区的破坏骨折与关节的稳定性损伤机制（1）屈髋90°外力沿股骨长轴上传—后脱位、后横断（一脚踩刹车，前方受力）＋后壁(仪表盘损伤、俯身施工腰骶部受力时—塌方)（2）伸髋位外力沿股骨长轴作用—后壁后上方、横断（直立坠落）（3）外力沿股骨颈长轴作用—前柱、后柱、横断、前壁、T形、双柱髋臼骨折的治疗原则（1）高能损伤—挽救生命!（2）关节面解剖复位（3）恢复头臼完全适合、稳定的关节（congruentandstable）长期随诊：关节面移位＜1mm创伤性关节炎↓功能好非手术治疗的指征有明确手术禁忌症或合并多发伤局部皮肤条件——伤口或感染骨折无移位内顶弧角＞45°（不适用于双柱骨折）CT：后壁骨折＜40％股骨头有无半脱位，无半脱位骨折移位轻。非手术治疗的指征CT髋臼负重区10mm完整骨折移位＜2mm不论部位（骨折如在负重区，应X线随诊、以证明无进一步移位。）低位前柱、低位横断骨折—髋臼关节面大部分完整、负重面与股骨头相适合。骨质疏松手术治疗指征＊顶部负重区移位＞2mm＊关节内骨片＊CT后壁骨折＞40%＊头臼适合性缺失——双柱骨折牵引下继发性头臼仍不适合手术入路Kocher-Langenbeck入路——60~70%P(w、c、c+w)、Tr+Pw、多数Tr、半数T髂腹股沟入路——20%A（w、c）、A+HPc、少数Tr、80%Bc联合入路——10%20%Bc、陈旧Tr、半数T髋臼的骨折的早期并发症死亡感染：合并尿道与肠道损伤局部软组织损伤坐骨神经损伤主要波及腓总神经支，常由于手术中牵拉造成。深静脉栓塞血管并发症：动静脉破裂螺钉穿入关节：在术毕前用C-ARM检查螺钉位置相当重要。继发骨折移位：由二次暴力造成。髋臼的骨折的晚期并发症不愈合：少数复杂髋臼骨折及复位不完全髋臼骨折。异位骨化：较严重——3~69%包裹、压迫坐骨神经成熟后行松解手术股骨头坏死——6~8%常发生在股骨头后脱位的损伤中。创伤后关节炎伤——20~30%是由于复位不完全、软骨损伤、螺钉进入关节造成。