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脑血管介入的体会和思考徐格林南京军区南京总医院神经内科南京大学神经病学研究所Youcanfindusat:脑血管介入的发展趋势以血管成形和支架置入术为代表的神经血管介入技术正在发展为动脉粥样硬化性脑血管病的主流治疗方法。SAPPHEAREVA3SSPACECREST目前脑血管介入的价值使狭窄或闭塞血管恢复通畅防止栓子脱落形成远端血管栓塞维持脑组织正常供血和灌注减少局部血管内血栓形成的风险延缓或阻止动脉粥样硬化的发展卒中介入应重点考虑的因素病变性质和狭窄程度侧枝循环血流动力学病变血管解剖特点共患疾病急性缺血性卒中的早期介入卒中血管内介入的指征颈动脉和其他外动脉颅支架术无症状狭窄70%有症状50%颅内动脉成形/支架术症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄70%，正规抗血小板，他汀强化及控制危险因素治疗无效无症状性狭窄对于严重狭窄或有多个颈部动脉病变的患者，可能产生局部或全脑低灌注状态。对这类患者进行干预，可有效改善低灌注状态，改善患者生活质量，降低中风风险。男，64岁，头晕，记忆力下降1年。无局灶性神经系统体征。DSA提示LICA99%狭窄，支架置入后上述症状明显缓解。症状性狭窄即使狭窄程度不严重，动脉粥样硬化斑块破裂所形成的栓子可能是发生缺血事件的主要原因。对这类患者的积极干预，可有效降低卒中风险。女，66岁。有糖尿病和高血压病史。反复发生的四肢乏力、麻木。近1年来认知功能明显下降。DSA提示双侧颈动脉分叉部斑块形成，均有约50%狭窄。双侧颈动脉支架置入术后随访一年，缺血症状未再发。脑的供血特点和侧枝循环Willis环丰富的侧枝循环储备多支供血动脉相互交通胚胎发育过程中原始动脉再开放脑的供血动脉和潜在侧枝循环潜在的侧枝循环左——右颈动脉——椎动脉颈内动脉——颈外动脉锁骨下动脉——颈动脉锁骨下动脉——椎动脉侧枝循环可提供重要的代偿血流女，34岁。TakayasuDisease，左锁骨下和左颈总动脉闭塞。由于建立了丰富的侧枝循环，临床症状轻微。男，72岁。因健康查体发现右侧颈内动脉闭塞。因前交通和后交通动脉开放良好，还有颈外的代偿侧枝，患者无任何临床症状。病变血管未行介入治疗。血管的自塑性血管的形态会随着管腔内的血流量改变而发生改变。应在制定介入策略时考虑这一机制。女，59岁，有高血压病史。入院一年前左侧肢体偏瘫，入院1月前再次出现右侧肢体乏力。DSA提示供应脑血流的三支动脉闭塞，仅残留的左椎动脉开口处也有狭窄。尽管Willis环开放良好，脑组织仍处于广泛缺血状态。颅内血流主要来自：左侧椎动脉-Willis环-全脑(主要)颈外动脉-眶周血管-眼动脉-颅内(次要)根据临床症状和DSA结果判断，左颈内动脉闭塞时间不长，适合实施血管内再通术。如能再通，将有可能改善患者全脑缺血症状。导丝尝试通过闭塞部位后，能无阻力地进入远端血管，提示远端管腔通畅。使用小球囊预扩。放置保护伞后，用大球囊再次扩张，然后置入支架。闭塞部位血管恢复原来形态，但远端血管仍然非常狭细，难以提供足够的血流。一周后复查DSA。提示塌陷的左颈内动脉远端血管明显扩张,血流基本恢复。一年后，治疗血管形态完全恢复，颅内供血明显改善，患者临床症状缓解，未再发生新的缺血事件。个案体会供应脑血流的两支或三支血管病变会引起全脑低灌注状态。这类患者可能成为介入治疗的获益者。由于血管闭塞或严重狭窄引起的远端血管塌陷，在血管恢复通常，血流再现后，血管形态往往在一周内恢复正常，不需特殊处理。支架置入对局部血管的影响动脉夹层形成（Dissection）成角改变（Angulation）推移效应（PushingEffect）手风琴效应（AccordionEffect)监禁效应（JailingEffect)局部血栓形成（Thrombosis）介入治疗时动脉夹层形成介入器材对血管内膜的损伤球囊扩张时导致动脉粥样硬化斑块破裂血管形态的改变，导致血流动力学异常，引起迟发性动脉夹层动脉夹层的处理多数与介入相关的夹层无需要特殊处理。但严重的夹层需要积极治疗，否则，可能出现血栓形成，血管闭塞等并发症。女，59岁。有高血压病史。因左侧肢体乏力入院。DSA提示右侧颈内动脉起始部斑块形成，伴有狭窄。行球囊扩张后，斑块破裂，局部夹层形成。支架置入后，夹层消失，未进行特殊治疗。男，56岁，高血压，发作性右侧肢体乏力，左侧底节区脑梗死个案体会支架置入可有效限制夹层的发展，恢复远端血流支架置入后，球囊扩张可缩小残留假腔较小的残留假腔往往可自愈成角改变（Angulation）球囊扩张或支架置入改变了血管原来的走形和形态，有时可形成较大成角，进而影响远端血流。在椎动脉开口处和颈动脉分叉部容易发生这种现象。戴帽效应（CappingEffect）女，65岁，有高血压病史。因间断头晕、耳鸣8年入院。DSA提示左椎动脉开口处重度狭窄。行支架置入术。支架置入后，狭窄完全解除，远端血流恢复正常，局部血管无成角。患者临床症状缓解。支架置入一年后随访，提示支架远端有明显成角，已开始影响远端血流。患者又出现头晕症状。支架置当时支架置入一年后个案体会支架置入后成角可能会影响远端血流，引起再狭窄，导致血栓形成等。成角现象可发生于支架置入当时，也可发生于置入后1-2年内。选择适宜的支架，制定合理的介入方案有可能减少这种现象的发生。Pushingeffect（推移效应）置入支架后，可引起治疗血管的移位。被推移的血管可与周围组织（骨骼、肌腱、肌肉）相作用，产生狭窄样效应。一般可自行缓解，无须特殊处理。男，63岁。因头晕行DSA检查。结果提示右椎动脉起始部狭窄。行支架置入术。置入两枚支架后，在远离支架部位的血管外侧产生狭窄样现象。患者向右转头时狭窄加重，并有头晕现象（bowhunter’ssyndrome)6个月后复查，支架远端血管形态恢复正常。患者症状已经明显缓解。个案体会支架后血管移位容易发生在较长支架置入，或多个支架置入时。形成推移效应短期内可缓解，一般无须特殊处理。Accordioneffect（手风琴效应）当治疗血管存在严重扭曲时，支架置入使治疗部位的扭曲推向远端或近端，在支架两端形成扭曲的累积效应。导致管腔狭窄。形似拉手风琴时邹褶的移动。男，64岁。有高血压病史。吸烟30年。因头晕、四肢乏力入院。DSA提示左椎动脉开口处严重狭窄。行支架置入术。由于治疗处血管扭曲明显，支架置入后远端发生手风琴效应。局部血流受限，并有涡流现象。6个月后复查DSA，提示治疗处血管已经完全闭塞。后循环血供主要靠对侧椎动脉供应，患者症状无明显加重。个案体会对于治疗部位有严重扭曲的血管，支架置入可能会导致手风琴效应单纯的球囊扩张可能获得更好的远期效果如果必须置入支架，较短的支架可能会减轻手风琴效应。Jailingeffect（监禁效应）当治疗处血管存在较大分支血管时，支架置入后，支架的龙骨可能影响分支血管的血供。形似分支血管被关闭在监牢内，因此称监禁效应。这种效应常常发生在分支血管比较丰富的基底动脉和大脑中动脉。女，66岁。有糖尿病病史，血脂高。因反复发作的左侧肢体乏力（TIA）而行DSA检查。提示右大脑中动脉严重狭窄，实施支架置入术。行球囊扩张后，置入支架，血管恢复通畅。术后患者出现左侧肢体无力加重。经药物治疗后好转。其后半年随访，无新的缺血事件发生。个案体会监禁效应是支架置入后发生缺血事件的一个重要原因，尤其是大脑中动脉和基底动脉。对上述部位的治疗应充分评估治疗的风险。选择合适的支架可能会降低监禁效应的发生。急性血栓形成（Thrombosis）支架置入或球囊扩张可改变局部血流动力学的变化，损害血管内膜，挤压撕裂斑块。这些均可诱发急性血栓形成。女，62岁。有糖尿病和高血压病史，血脂高。因反复发作的晕厥入院。DSA检查提示基底动脉中上部严重狭窄。实施支架置入术。球囊扩张后狭窄明显改善。支架置入后，局部发生了急性血栓形成，血管闭塞。经导管注射RTPA后仍未再通。患者临床症状有所加重。经综合治疗后好转。个案体会较小管径的血管、复杂病变、狭长病变、有多个危险因素的患者治疗时更容易发生急性血栓形成，术前应充分评估。对于血栓高危患者，除了积极做好术前准备外，单纯的球囊扩张也是一个较好的选择。病变特征对介入治疗的影响钙化不稳定斑块治疗部位血管扭曲弥漫病变入路异常钙化（Calcification）在动脉粥样硬化发生部位，钙化是常见现象。钙化程度是斑块稳定性的一个指标，同时也是影响血管成形和支架置入术效果的一个重要因素。因此，术前了解治疗部位钙化情况对于制定合理的治疗方案是非常重要的。CTA是评价钙化的最佳方法女，65岁。因反复发作的右侧肢体乏力入院。DSA提示左颈内动脉起始部严重狭窄；CTA矢状位MIP成像除显示狭窄程度外，同时可见狭窄处有明显钙化现象。CTA对于较小的钙化点也能清晰地显示对于左椎动脉起始部的狭窄，DSA未发现钙化现象，而在CTA冠状位MIP重组像上,可见斑块内有钙化现象。CTA有多个序列可清晰显示钙化斑块钙化对支架置入术的影响严重的钙化可影响导管导丝的通过球囊扩张时产生“瓜子效应”（watermelonseedseffect)导致支架的变形和折断残余狭窄明显斑块破裂和血管内膜的损伤轻度点状钙化基本不会影响支架置入效果男，59岁。因口齿不清、右侧肢体乏力入院。CTA提示左颈内动脉起始部重度狭窄，斑块周围有点状钙化现象。支架置入后血管恢复通常，术后残留轻度狭窄。严重钙化会增加残余狭窄男，70岁，有高血压病史。因阵发性左侧肢体麻木入院。CTA提示右颈内动脉起始部重度狭窄伴明显钙化，支架置入后在钙化部位有显著残余狭窄，并有斑块撕裂现象。个案体会对于有明显钙化的狭窄，预扩时，应使用较长球囊，以克服“瓜子效应”伴有显著钙化的病变，最好用径向张力大的支架，以减少残余狭窄有明显钙化的病变，实施后扩时，球囊不宜太长，以免引起支架变形和折断对于有显著钙化的病变，一般球囊不能扩开，也有使用切割球囊的报道不稳定斑块（vulnerableplaque）治疗部位斑块的稳定性是决定治疗方案的重要因素。不稳定斑块引起缺血事件的风险明显加大，应该是介入治疗积极干预的对象。但是，不稳定斑块在治疗时也容易脱落，引起并发症。因此，治疗前应系统评估斑块的稳定性，充分权衡两者的利弊得失。积极干预不稳定斑块男，71岁。血脂高，吸烟40年。因交替性发作性四肢无力入院（双侧TIA交替发作）。B超提示双颈内动脉起始部中度狭窄，伴有不稳定斑块形成（低回声区）。支架置入后，实施了后扩。支架覆盖了不稳定斑块。12个月随访24个月随访患者术后随访24个月，未再发生缺血事件。DSA随访提示支架形态良好，血流通畅。个案体会术前B超检查有利于鉴定不稳定斑块对于不稳定斑块，如有多次缺血事件发生，即使狭窄程度不严重，积极干预也可能使患者受益对于不稳定斑块，置入支架后仍应进行稳定斑块的其他治疗治疗部位血管扭曲（Tortuosity）治疗部位血管扭曲会影响置入支架的形态。在实施球囊扩张或支架置入时，扭曲会导致压力分布的不一致，引起血管内膜损伤。极度扭曲的血管,支架无法展开对于位于弯曲部位的狭窄（如颈动脉虹吸段，较高的扩张压力可导致疼痛和血管撕裂。因为球囊在高压时趋向于变直，使各部位受力不均一。弥漫病变对于超长的病变或弥漫的病变，采用支架置入术往往难以达到改善血流、封闭斑块的作用。但对局部显著的狭窄可以实施球囊扩张。广泛的动脉粥样硬化斑块病变范围过大入路异常(Difficultapproach)髂动脉或腹主动脉异常、主动脉弓的扭曲、三形弓、弓上血管迂曲均可能影响介入治疗的技术成功率。治疗前应对入路进行系统评估。异常的主动脉弓Difficultaorticarch弓上血管迂曲弓上血管极度扭曲狭窄附近有未处理的动脉瘤病变范围过大预计导管难以接近治疗部位颅内支架的探索大脑中动脉支架1年再狭窄率可达30%左右与血管直径和病变的长度有关与支架类型和长度可能有关药