脑血管供应区域与脑梗死影像表现

脑血管供应区域及其梗塞影像表现吕发金李咏梅李康重庆医科大学附属第一医院放射科重庆市中山医院放射科前言血管供应区域的知识非常重要有助于认识动脉区、分水岭区梗死、静脉性梗死有助于鉴别脑梗死与其他病变主要内容1、脑动脉供应区2、脑动脉性梗死的影像学表现3、脑静脉引流区4、脑静脉性梗死的影像学表现一、脑动脉供血区脑动脉1.颈内动脉：以顶枕沟为界，大脑前2/3和部分间脑由颈内动脉供应2、椎动脉：大脑后1/3和部分间脑、脑干和小脑由椎动脉供应颈内动脉颅外段走行较直，无分支；颅内段在颅底弯曲走行，分为五段（图4-1）：①C5段（岩骨段）；②C4段（海绵窦段）；③C3段（膝段）；④C2段（床突上段）；⑤C1段（终段）。C4段、C3段和C2段通常合称颈内动脉虹吸部。颈内动脉颅内各段按先后顺序发出以下主要分支：眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉及大脑中动脉。脑动脉分支1、起源于脑动脉远端的皮质支：供应大脑皮质及其下方髓质2、起源于脑动脉近端的中央支或穿支：供应基底核、内囊及间脑等深部结构脑底动脉环5544332216脑底动脉环（Willis环）位于脑底池内，由成对的大脑前动脉（A1段）、颈内动脉（C1段）、大脑后动脉交通前段、后交通动脉和不成对的前交通动脉组成。据统计国人约有48%的脑底动脉环发育不全或异常，脑底动脉环发育不全,使应有的侧支循环不能建立,易发生脑梗死大脑前动脉（ACA红色）供应区皮质支：供应顶枕沟以前的半球内侧面、部分额叶底部和半球凸面额、两顶叶上部中央支：又称内组豆纹动脉，自大脑前动脉近段发出，供应尾状核头部、豆状核前部和内囊前肢大脑中动脉（MCA黄色）供应区大脑半球外侧面大部分皮质和皮质下髓质均由大脑中动脉皮质支供应大脑中动脉中央支，即是外组豆纹动脉分为内侧支和外侧支：内侧支供应内侧苍白球、内囊膝和后肢；外侧支供应外侧苍白球、壳核、尾状核体部豆纹动脉行程呈S形弯曲上行大脑后动脉（PCA绿色）供应区皮质支：供应颞叶下面、底面和外下缘以及枕叶内侧面和枕叶凸面、部分海马中央支：又称后组豆纹动脉，供应背侧丘脑、下丘脑、底丘脑和中脑等小脑后下动脉（PICA蓝色）供应区1、内侧支或蚓支：小脑蚓2、外侧支或半球支：小脑半球后面的下部3、延髓支：延髓后外侧部小脑后下动脉(PICA)位于小脑表面的下部，与紫色区域所指的位于外侧的小脑前下动脉(AIPA)相平衡，小脑后下动脉区越大，小脑前下动脉区就越小。反之亦然PICA:bluepartsAIPA:purpleparts小脑上动脉（SCA灰色）供应区1、内侧支（蚓支）：小脑蚓2、外侧支（半球支）：供应小脑半球上部和大部分深部的髓质、齿状核3、其它分支：供应桥脑、中脑和三脑室脉络组织脉络丛前动脉（AchA蓝色）供应区：部分海马，内囊后肢，并向后上延伸至尾状核尾部椎基底动脉供应区：椎动脉发出脊髓前、后动脉供应延髓（蓝色）基底动脉发出桥脑动脉，供应脑桥基底部（绿色）基底节区的供血血管尾状核头及内囊前肢：大脑前动脉发出的内组豆纹动脉供应豆状核、尾状核体部、内囊膝和后肢：大脑中动脉发出的外组豆纹动脉供应内囊后肢、尾状核尾部：脉络丛前动脉供应丘脑：大脑后动脉发出的后组豆纹动脉供应二、脑动脉性梗死影像学表现脑动脉性梗死影像学表现分类：动脉闭塞性脑梗死(大或较大动脉闭塞）分水岭梗死(脑动脉边界区的梗死)腔隙性脑梗死（脑穿支小动脉闭塞）影像学表现：脑实质内楔形或扇形病灶，与某一血管供应区一致，同时累及皮、髓质，增强扫描呈脑回状强化，此为缺血性脑梗死的典型表现小脑左侧后下动脉半球支梗死CT平扫：左小脑半球下面的后部呈低密度影，蚓部和延髓密度正常，说明小脑左侧后下动脉半球支受累，而蚓支和延髓支未受累脑梗塞原因：动脉夹层（蓝色箭头）infarction小脑左侧后下动脉区梗死MRIT2WI：小脑左侧后下动脉(PICA)供血的全部区域，即小脑半球左侧下部、蚓部和延髓均呈高信号，内缘较直，没有越过中线小脑后下动脉区(PICA)单侧梗死总是有明显的中线分界，因为小脑后下动脉蚓支没有越过中线，呈矢状行走infarction小脑右侧后下动脉区梗死患者，女性，71岁。头昏1天MRI：小脑右侧后下动脉蚓支和半球支供血区长T1长T2信号，内缘较直，没有越过中线infarction左侧小脑上动脉(SCA)区部分性梗死MRIT2WI：小脑半球左上部和中脑左侧部高信号，小脑上动脉半球支和中脑支受累，而蚓支未受累infarction脑桥左侧部梗死患者，女性，49岁。头昏伴言语不清20小时在脑桥水平的梗塞通常靠近中央，且很早就可见明确的边界，因为基底动脉的分支呈矢状走行，不越过中线infarction脑桥右侧部梗死患者，女性，61岁。左侧肢体无力伴左侧鼻唇沟变浅1天，左上肢肌力Ⅲ级infarction大脑右侧前动脉区梗死患者，男性，62岁。突发左下肢无力3天右侧海马区梗死MRIT2FLAIR:右侧海马区高信号脉络丛前动脉的一部分(颈内动脉)和脉络丛后动脉（大脑后动脉）参与右侧海马区梗死患者，男性，65岁。头昏伴视力障碍4天MRI：右侧海马区长T1长T2信号大脑右侧中动脉区部分梗死MRIT2WI：大脑中动脉区出现异常高信号影，是大脑中动脉皮层分支和橙色箭头所指的外侧支豆纹动脉供血区受累，内侧支豆纹动脉供应区未受累大脑右侧中动脉区梗死T2WI和DWI：右侧大脑中动脉皮质支和内外侧支豆纹动脉供应区高信号MRA（TOF）：右侧大脑中动脉全程闭塞大脑右侧中动脉外侧支豆纹动脉区出血性梗死CT平扫：右外侧苍白球及尾状核头部混杂密度MRIGRE：混杂信号，而内侧豆纹动脉和皮质支供应区未受累大脑左侧中动脉区梗死CT增强扫描：整个大脑中动脉供应区不均匀混杂密度灶，因过度灌注造成广泛性脑回样增强。左大脑后动脉皮质区梗死临床表现：右半视野急性视力丧失1天CT平扫：左枕叶皮质深、浅层低密度影分水岭区及分水岭区脑梗塞脑外分支分为两类：中央支和皮质支，二者间不相衔接，不同血管未端分支和皮质支、中央支间形成血液供应相对薄弱区域，称为分水岭区分水岭梗死分水岭梗死，它是指发生在血管边缘区之间的梗死，由于低灌注经常发生在血管边界区，所以分水岭梗死较常见.分水岭有2种：1、皮质分水岭：位于ACA/MCA和MCA/PCA的边界区2、内部分水岭：外组豆纹动脉与MCA穿支动脉之间或MCA/ACA深部白质边界区左侧皮质分水岭梗死MRIT2WI：双侧分水岭区多发梗塞右颈内动脉闭塞所致的分水岭梗死MRIT2WI：右侧大脑半球内部分水岭高信号，（黄色箭头）右大脑中动脉和大脑后动脉皮质分水岭高信号右侧皮质分水岭梗死左、中图MRIT2flair：左侧大脑前动脉和大脑中动脉分水岭高信号右图MRIT1WI增强：右颈内动脉高信号，提示右颈内动脉闭塞腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是由于穿支动脉闭塞引起的深部脑组织较小面积的缺血性坏死。最常见的原因是脑动脉硬化好发部位：基底节区、丘脑区右基底节区多发腔隙性脑梗死患者，男性，59岁。左侧肢体无为2天，左下肢肌力Ⅳ级双侧丘脑腔隙性脑梗塞MRI:双侧丘脑对称性斑点状长T1长T2信号,边界不清腔隙性脑梗死的鉴别诊断1、同陈旧性小出血灶鉴别：两者在CT上，不易区分。MRI上血肿吸收后周边可见含铁血黄素沉着所形成的铁环，具有特征性，不难鉴别2、同脑变性、中毒和脑炎后期囊腔鉴别：这类囊腔类似腔隙性脑梗死，仅凭影像表现有时难以区别，鉴别诊断应当紧密结合临床及其它资料综合分析双侧基底节区血管周围间隙同血管周围间隙（VRS）鉴别：后者多见于基底节区下1/3，直径一般不超过5mm，在MRI各序列上均与脑脊液等信号。而前者多位于基底节区上2/3，直径多大于5mm，FLAIR:信号高于脑脊液右侧基底节区血管周围间隙CT：右侧基底节区小卵圆形低密度灶MRI各序列上同脑脊液等信号可逆性脑病综合征可逆性脑病综合征,又称为可逆性后部白质脑病综合征，它通常包括后循环区潜在可逆性血管源性水肿原因：多种，包括高血压，免疫抑制药物（如环孢素）等机制：未完全清楚，认为与灌注状态、血脑屏障的破坏以及由此产生的皮质或皮质下水肿有关典型的影像学表现：压水序列上可见顶枕部和额叶后部皮质和皮质下髓质高信号，脑干、基底节和小脑较少受累可逆性脑病综合征MRIFLAIR：后循环以及基底节区多发高信号可逆性脑病综合征复查四天后复查，大部分高信号已经消失三、脑静脉引流区脑静脉浅组收集脑皮质及皮质下髓质的静脉血，直接注入邻近的静脉窦深组收集大脑深部髓质、基底核、间脑、脑室脉络丛等处的静脉血两组静脉最终经硬膜窦回流至颈内静脉SuperficialgroupDeepgroup1、大脑上静脉，注入上矢状窦；2、大脑下静脉，主要注入横窦和海绵窦；3、大脑中静脉，又分为浅深两组，大脑中浅静脉位于外侧沟附近，大脑中深静脉收集岛叶的血液superiorcerebralveininferiorcerebralveinMiddlesuperficialcerebralvein大脑浅静脉大脑深静脉包括大脑内静脉和大脑大静脉及其属支，大脑大静脉注入直窦，收集大脑深部静脉血Deepgroupinternalcerebralveinsgreatcerebralvein磁敏感加权成像（SWI）显示大脑内静脉SWI大脑内静脉及属支血管成像internalcerebralveinsVCTDSA显示脑静脉红色区域是上矢状窦引流区：包括额叶大部和枕叶黄色区域是大脑中静脉引流区：包括外侧裂沟附近的额、颞、岛叶绿色区域是拉-比静脉引流区：包括颞叶后下部蓝色区域是大脑内静脉收集引流区：包括大脑半球深部髓质、基底核、间脑和脉络丛等处脑静脉引流区四、脑静脉性梗死的影像学表现脑静脉血栓形成临床上很难诊断CT平扫：闭塞的静脉和/或静脉窦呈高密度影，增强扫描闭塞的静脉和/或静脉窦不强化MRI扫描：急性期：直接征象，血栓本身，闭塞的静脉和/或静脉窦内流空影消失，至少两个不同的方位出现高或等信号，并见血栓(血栓信号随时间而异)间接征象：病灶位于闭塞的静脉和静脉窦周围脑水肿，非典型血管分布区特别是皮髓质交界区出现出血性脑梗死（静脉压力升高）；慢性期，还可见闭塞静脉和/或静脉窦周围的侧支血管影theleftsigmoidsinusthrombosisAxialsectionCTscandemonstratinghyperdensityintheleftsigmoidsinus.MRvenogramdemonstratingocclusionoftheleftsigmoidandtransversesinuses.DeepcerebralvenousthrombosisBilateralthalamicandcaudateheadhypertensities;MRVshowingabsenceofthenormalflowintheinternalcerebralveins,veinofGalenandstraightsinus.Andsomepresenceofcollateralcortialveins直窦、窦汇、横窦、乙状窦慢性期血栓双侧乙状窦血栓静脉性脑梗死脑静脉窦血栓50%发展为静脉性脑梗死临床症状危重，死亡率高（20％－78％）CVI通常出现在受阻的皮层浅静脉和(或)大脑深静脉引流区(3-8%),可伴有或不伴有静脉窦的受累。常规MRI为首选检查方法，DWI可以发现早期病变静脉性脑梗死(CVI)：影像学表现根据脑梗死分布与对应静脉栓塞的关系,共4型1)表浅型:最常见，上矢状窦是栓塞最好发部位。2)深部中央型:次常见,栓塞位于直窦、大脑大静脉、大脑内静脉，常引起双侧基底节及丘脑脑梗死。3)深部基底型:少见，血栓位于海绵窦,常伴脑膜炎、脑脓肿等,4)孤立皮层型:少见，单纯大脑皮层静脉栓塞，常见灶性实质出血。影像学表现：病灶位于常位于闭塞的静脉和静