脑血管畸形介入治疗进展 (1)

脑血管畸形介入治疗进展谭华桥MD.Ph.D上海交通大学附属第六人民医院介入影像科云南.西双版纳.2012.12脑血管畸形分类传统分类（1966）脑动静脉畸形海绵状血管瘤毛细血管扩张症静脉血管瘤新的分类血管畸形伴动静脉分流动静脉畸形（AVM）丛状巢混合型（丛状-瘘道）巢动静脉瘘（AVF）单发或多发瘘单蒂或多蒂血管畸形不伴动静脉分流毛细血管扩张症静脉畸形海绵状血管瘤AVM流行病学发病率：0.005-0.6%孤立性动静脉畸形：尸检发病率0.04-0.52%.多发动静脉畸形：2%动静脉畸形多发AVM相关的出血发生率0.51/100,000人.年性别倾向男女大致均等，但男性稍多见（55%）发病年龄大多数在50岁发病，发病峰值年龄在20-40岁之间，¼在15岁发病，平均年龄31.2岁AVM血流动力学低动脉流入压，高静脉流出压血流分布异常盗血现象正常脑灌注不足正常脑血管自动调节功能受损AVMSpetzler-Martin分级AVM血管构筑分型①终末供血型-供血动脉的末梢在供应正常脑组织远端，终止于畸形血管团②穿支供血型-供血动脉末梢发自供应正常脑组织供血动脉主干，终止于畸形血管团③直接瘘口型-供血动脉与引流静脉直接交通，无畸形血管团④伴有动脉瘤的动静脉畸形-合并动脉瘤⑤伴有静脉瘤的动静脉畸形-引流静脉瘤样扩张该分型对神经介入治疗具有重要指导意义。终末型穿支型直接瘘口型伴随动脉瘤伴随静脉瘤样扩张AVM栓塞治疗发展史1960年Luessenhop采用硅胶微球栓塞AVM-开创血管内栓塞治疗AVM的历史20世纪70年代(1970s),采用“calibrateleakballoon”技术使用颗粒栓塞剂和球囊栓塞AVM20世纪80年代(1980s),微导管和微导丝设计改进，使得采用PVA、丝线、无水酒精和IBCA超选择性病灶供血动脉栓塞AVM成为现实，但IBCA毒性和致癌性，使其退市，新引入nBCA20世纪90年代(1990s),采用以PVA和NBCA栓塞AVM成为血管内治疗AVM主流2000年，TrufillnBCA被FDA批准用栓塞AVM，使其成为血管内治疗AVM的里程碑2003年，Onyx被FDA批准用栓塞AVMAVM栓塞治疗指征适应症不适宜直接手术者病变位于重要功能区、如脑运动区、语言区、脑干等，手术后会产生严重并发症和后遗症者高血流病变、盗血严重，手术切除出血多或手术后可能发生过度灌注综合征者禁忌症微导管难以超选择插管的AVM穿支动脉供血型AVM区域性闭塞试验出现神经功能缺损全身状况差，不能耐受介入治疗患者拒绝治疗。AVM栓塞材料固体栓塞剂颗粒-PVA真丝线段液体栓塞剂黏附性IBCA（Isobutyl-2-cyanoacrylate）α-氰基丙烯酸丁酯(n-butylcyanocrylate,NBCA)Glubran(NBCA-MS)胶非黏附性Onyx（Onyx18、Onyx20、Onyx34）AVM栓塞微导管漂浮微导管Magic导管Marathon导管Onyx兼容微导管Echelon™Rebar®Marathon®Ultraflow™SONICBrainArteriovenousMalformationTreatmentUsingaCombinationofOnyxandaNewDetachableTipMicrocatheter,SONIC:Short-TermResultsAJNRAmJNeuroradiol201031:947远侧段近侧段解脱点标记（第二个）兼容DMSODMSO不兼容aNewDetachableTipMicrocatheter,SONICAVM栓塞治疗临床应用辅助性治疗辅助显微外科手术-大型、高血流盗血严重、术后发生正常灌注压突破高度危险的AVM辅助立体定向放射治疗-功能区、深部AVM根治性治疗姑息性治疗-深部、大的、任何治疗手段单独或联合均难以根治的AVM第一次栓塞第二次栓塞根治性栓塞辅助外科手术切除栓塞前栓塞后术中术后辅助立体定向放射治疗栓塞治疗前部分栓塞立体定向放射治疗后AVM栓塞治疗基本原则栓塞范围和部位取决于于治疗目标对于多支供血动脉、高流量和大型AVM，应严格限制一次性栓塞的范围，分期分次栓塞。立体定向放射治疗前栓塞，不予区分深浅血管，尽量栓塞。术前栓塞，应优先栓塞手术中不易到达的深部供血动脉，深部供血动脉较小微导管不易到达者,可先栓塞表浅血管高流量动静脉瘘,应使用弹簧圈、球囊或血流控制导管控制血流速度后,再用液体栓塞剂栓塞AVM合并动脉瘤，应首先处理动脉瘤微导管应尽可能置于或靠近畸形血管团，避免微导管置于正常血管端就注射栓塞剂。栓塞中，应注意胶的弥散方向，仅能向安全区弥散栓塞安全区域示意图①微导管到达病灶后行超选择造影评估AVM血管构筑，测定A-V循环时间,根据循环时间选择配置胶的浓度。②栓塞前应微导管内注射行阿米妥试激发试验确定无神经功能缺损③栓塞前应选取最佳栓塞工作角度，适当后撤微导管，减张防止微导管在在靶血管过度盘曲以及注射中微导管张力释放头端弹跳。④栓塞前应试验性注射，观察微导管头端位置稳定性、是否有弹跳现象，估计胶注射压力、注射速度、注射量。⑤栓塞中应注意观察胶返流和进入引流静脉，根据胶的浓度和胶弥散入引流静脉情况决定是否停止注射后撤微导管或继续注射。⑥对于大型高流量的脑AVM，应严格监测血压及颅内压、控制血压，防止过度灌注综合症发生。NBCA栓塞注意事项Onyx栓塞注意事项①Onyx栓塞允许有少量的返流，此时，可以等待30秒～2分钟，待导管头端完全封堵“block”血流后，再继续注射Onyx。②Onyx栓塞返流不能多于1.5cm，否则微导管被Onyx包埋过多留置体内。③对于大型高流量的脑AVM，应注意控制一次治疗栓塞的体积和术后的降压处理，否则有导致正常脑灌注压突破的危险。④栓塞不完全的病人，应隔期再次栓塞或改行放射外科治疗及开颅手术治疗。AVM栓塞并发症①非靶区域误栓②过度灌注综合症：⑴术前影像学检查灌注成像评估盗血患者脑血管自动调节功能；⑵严格限制一次性栓塞的范围；⑶在治疗中或术后密切监测血压；⑷避免引流静脉栓塞而分流仍然残留③引流静脉栓塞和血栓形成④急性或迟发性AVM破裂以及脑实质内血肿⑴引流静脉流出道狭窄或闭塞⑵AVM部分栓塞，血流重新分布进入不能耐受高血流量区域⑶栓塞后伴发动脉瘤破裂⑤迟发性血栓形成⑥微导管黏附血管留置或包埋留置AVM栓塞治疗典型病例病例1.男，34岁,头痛头晕两月余。SpetzlerⅢ级，左侧额顶叶AVM，多支供血动脉，单支引流静脉NBCA栓塞ACAMCANBCA栓塞病例2.男，28岁，CT示左侧顶枕部脑出血破入脑室、入院10天后再次出血SpetzlerⅣ级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，经上矢状窦、直窦回流至窦汇NBCA栓塞MCA分支ACA分支PCA分支NBCA栓塞病例3.男，49岁，双侧侧脑室、三、四脑室内出血。胼胝体AVM，SpetzlerⅢ级,双侧大脑前动脉供血NBCA栓塞病例4.男，21岁，头痛伴呕吐十天。SpetzlerⅣ级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，经深静脉引流入大脑大静脉、直窦及浅静脉回流入皮层静脉，上矢状窦。NBCA栓塞NBCA栓塞病例5.男，62岁，CT示右侧侧脑室出血SpetzlerⅢ级，右侧顶枕部AVM，多支供血动脉，通过大脑上静脉及大脑下静脉引流入上矢状窦及乙状窦。NBCA栓塞NBCA栓塞病例6.男，32岁，癫痫发作一次。SpetzlerⅡ级，右侧颞叶AVM，右侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉供血，经皮层静脉向深静脉引流。NBCA栓塞SpetzlerⅡ级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，顶枕部皮层静脉汇入上矢状窦，经乙状窦回流至窦汇病例7.男，30岁，蛛网膜下腔出血，环池、侧脑室、三、四脑室内出血NBCA栓塞病例8.女，37岁，突发头痛、头晕伴呕吐一次，CT示第四脑室内点状高密度影SpetzlerⅢ级，左侧顶枕部CAVM，多支供血动脉，经直窦回流至窦汇NBCA栓塞NBCA栓塞病例1.男,44岁,反复癫痫发作,SpetzlerⅣ级,左侧顶部AVM,大小约3.5cm,多支供血动脉,浅静脉和深静脉引流Onyx栓塞Y-刀后2年Onyx栓塞病例2.女,37岁,高流量AVF16minute3.4mlOnyx34Postprocedure6w-follow-up病例3.女，28岁，右颞AVM，反复癫痫发作Onyx栓塞12minute28minute62minute病例4.女,31岁,右颞AVM,反复癫痫发作Onyx栓塞3days手术切除后病例5.男，33岁，顶叶AVM破裂Onyx栓塞病例6.男，28岁，右侧顶枕部3cmAVMOnyx栓塞Onyx栓塞病例7.男,37岁，右枕叶AVM,S-M3级6mFollow-Up6mFollow-UpOnyx栓塞病例8男，35岁，右顶叶AVM,S-M3级,栓塞后脑出血,左侧偏瘫postprocedurepostprocedurepostprocedure6mFU6mFU双动脉插管onyx栓塞女，51岁，右侧额叶AVMNBCA栓塞、立体定向放射治疗后双动脉插管onyx栓塞女，13岁，右侧额叶AVM破裂血肿，S-M3级2次栓塞后6mFU6mFU巢周Onyx栓塞Onyx栓塞男，23岁，左侧枕叶AVMOnyx栓塞Onyx栓塞男,53岁,右侧额叶AVM，反复癫痫发作Onyx栓塞-单次栓塞男，48岁，左侧小脑半球AVM，S-M2级Onyx栓塞-单次栓塞女，29岁，右枕叶AVM，S-M4级6mFU6mFUOnyx栓塞-单次栓塞男，53岁，左侧额叶AVM，S-M1级6mFUOnyx栓塞-单次栓塞Onyx栓塞-分次栓塞PVA栓塞栓塞前栓塞后4mFU