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综合医院常见心理疾病的治疗－聚焦于黛力新的应用心身医学与生物心理社会模式心身医学是关于生物、心理和社会相互关联的理论，它阐明的是生物的、心理的和社会的过程以什么方式、在多大程度上对各种疾病（包括躯体疾病如感冒或癌症等）的形成、发展或治愈起作用。医学需要生物心理社会模式，从上世纪50年代开始生物医学模式逐步向生物心理社会模式转变。综合医院各科医师都应重视病人的心理和行为问题提高心理障碍识别能力的紧迫性WHO15个中心的研究显示：综合医院医师对心理障碍识别率中位数为51.2%，上海市在各中心中最低，仅15.9%。上海市内科医师对抑郁障碍的识别率为21%。表明综合医院医师对抑郁障碍的识别能力急需提高。综合医院门诊中心理疾病占全部就诊者24%，其中：抑郁障碍约为10％左右恶劣心境约为2~3%广泛性焦虑与惊恐障碍9％（据WHO1996年的报告）综合医院门诊中心身疾病高达33.2%如消化性溃疡、功能性消化不良、肠易激综合征、甲亢、糖尿病、原发性高血压、冠心病、哮喘等，常伴焦虑、抑郁和不良行为模式。（徐俊冕等1983）Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.躯体疾病与抑郁障碍共病的发生率5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33%癌症门诊病人42%癌症住院病人47%脑中风45%心肌梗塞39%帕金森病0%10%20%30%40%50%脑血管意外15~60%(左半球额叶)癫痫15~40%(额叶)自杀危险率是普通人群的4-5倍脑肿瘤52~78%尤以额叶部位多见脑外伤18~66%帕金森病20~60%多发性硬化6~63%自杀危险率是普通人群的14倍神经系统疾病中的抑郁问题抑郁和焦虑障碍与躯体疾病的共病糖尿病:有明显抑郁情绪者为29%,有明显焦虑情绪者为32%抑郁、焦虑情绪与糖代谢指标的变化有密切关系自杀危险性明显增加抑郁和焦虑障碍与躯体疾病的共病功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例高1.WalkerEAetal.Irritablebowelsyndromeandpsychiatricillness.AmJPsychiatry1940;147:565-572.2.ClouseREetal.Psychiatricillnessandcontractionabnormalitiesoftheesophagus.NEngJMed1983;309:1337-1342.3.ClouseREetal.AeimentPhonmacolTher.1994;8:409.抑郁1肠易激综合征(IBS)患者功能性食道病患者功能性消化不良(FD)患者50%抑郁252%抑郁352%在心血管疾病中抑郁障碍的患病率15-23%16-20%14-36%15-20%0%10%20%30%40%冠状动脉疾病-1心肌梗塞-2慢性心衰-3不稳定性心绞痛-41-Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;4-Lesperance,2000患病率，%识别抑郁和焦虑的关键综合医院各科医师要改变单纯的生物医学概念模式，关注综合医院病人的心理障碍，提高识别抑郁、焦虑的能力。全面收集患者的病史，周到细致地进行身体和精神检查，掌握精神和行为障碍关于抑郁症和焦虑障碍的诊断分类概念。综合医院病人常有“共病”，即身体疾病与心理障碍共病；两种以上心理障碍共病。所以，要改变单一诊断的传统方式，可列出多个诊断。识别抑郁抑郁指心境低落，常伴有下列成分：自我评价降低（内疚、自责）行为改变（动力缺乏、迟缓、激动、自杀）躯体症状(失眠、早醒、食欲不振等)如何区分抑郁症的轻重程度？严重抑郁症有以下特点：有明显精神运动性迟滞或激动有较多生物学症状与晨重夜轻的变化自责、自罪，甚至出现妄想频繁出现自杀想法、自杀行动借助量表区分，如BDI25为重度，15～25为轻度抑郁与神经衰弱的鉴别由于两者都可申诉失眠、疲乏、记忆不好等症状，容易混淆。鉴别要点：抑郁时情感低落，神衰时常有烦恼抑郁时自我评价降低，神衰时怨天尤人抑郁时可有晨重夜轻，神衰时无此现象抑郁时常有消极想死意念，神衰时没有ICD-10：神经衰弱鉴别诊断的说明“许多过去诊断为神经衰弱的病例，符合现在抑郁障碍或焦虑障碍的标准。”“在采用神经衰弱的诊断类别时，首先应排除抑郁性疾病和焦虑障碍。”抑郁症病人的躯体症状睡眠98%疲乏83%喉头和胸部紧缩感75%便秘67%体重减轻63%头痛42%身痛42%胃肠症状36%抑郁症误认为躯体疾病抑郁症231例误认为躯体疾病74例（32.0%）（徐俊冕，1991）焦虑：危险的知觉焦虑的主要成分精神焦虑植物神经功能亢进回避行为,寻求安全正常人与病人的焦虑反应差别正常人能恰当估计现实危险发生的可能性，如果判断错了，也能通过真实性检验加以矫正焦虑病人对危险的感知是不正确的或过分夸大的，并且所依据的前提是错误的，想象的，不真实的广泛性焦虑症(GAD)定义：其基本特征为广泛和持续的焦虑，表现为缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安。还有显著的植物神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安（CCMD-3）流行病学：通常在儿童期或青少年期逐渐起病，女性更常见，有家族聚集发病的现象。终生患病率为5%；1年时间内会影响3%-5%的人群危险因素包括家族史、应激（压力）增加和躯体或精神创伤史由于约有半数病人伴有抑郁，不能缺少自杀危险的评估和综合性医院的关系：内外各科疾病病人常见焦虑综合征（不称作“广泛性焦虑障碍”），其焦虑的处理非常重要。惊恐障碍（PD）严重焦虑的反复发作，不局限于任何特定情境。以下两组症状有特征性：1、过度换气所致头晕、面手发麻、非真实感等；2、认知症状：濒临死亡感、怕失控、怕发疯。常伴发：1、疑病症状2、广场恐怖症3、继发性抑郁症PD与抑郁共病：30%~65%，自杀风险比单一抑郁症更高惊恐发作的鉴別问题癫痫心脏病发作嗜铬细胞瘤甲亢自发性低血糖症为了同低血糖、甲亢、心脏病、癫痫等疾病鉴别，可能要进行空腹血糖、甲状腺功能、心电图、脑电图、CT等检查。惊恐发作与心脏病的区别惊恐发作心脏病发作心搏增强，节律整齐心律失常常见胸痛数秒，休息也有胸痛持续较长昏厥罕有严重心律失常时有发作约5-10分钟几秒至几天不等抑郁症与焦虑症的共存现象1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁症•过度担忧•神经系统症状(如头晕、震颤)•大汗•口干•坐立不安•呼吸急促焦虑症•抑郁心境•无价值感/罪恶感•自杀观念睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁症是如何产生的？抑郁状态正常状态大量研究发现，大脑神经递质NE和5-HT的缺乏被认为与情感障碍有关。另外，下列这些因素可以促使五羟色胺浓度的降低，从而诱发抑郁：患有慢性疾病如心血管疾病、糖尿病、肿瘤等；工作压力大，生活负担重，家庭婚姻问题等引起的丧失感；饮酒、用药成瘾。焦虑激惹心情食欲动机情绪性欲认知攻击内驱力能量兴趣冲动NE5-HTDA神经递质缺乏与抑郁症症状的关系脑内不同部位5-HT减少引起的症状基底节强迫症状、运动障碍边缘系统焦虑惊恐下丘脑睡眠、食欲障碍心身医学观念体现的治疗原则将生物医学、心理治疗和社会康复疗法视为生物心理社会医学（“全人医学”）的互相补充的部分。为了提供最好的治疗，应当对每一患者进行多维评估，即对生理、认知、情绪、行为、社会（包括人际、家庭）层面进行周到细致的衡量，选择适合的治疗方法。药物治疗视为整个治疗的一个环节。药物治疗与心身医学药物治疗是整体干预（多层次干预）的重要环节。研究证实，抑郁、焦虑等心理障碍与脑内神经递质和激素的变化有关（因果关系尚不明了），抗抑郁药等精神药物能改变脑的化学，临床应用能有效改善情绪，既可治疗心理疾病，对心身疾病的治疗也有重要价值。各种药物有不同的药理性能，心理障碍的病人有不同的症状组合，因此，需要精心选用安全有效的药物。急性期抗抑郁药的选择原则Safety安全性Tolerance耐受性Efficacy疗效Price价格Simplicity简便由于疗效、安全性、耐受性、价格等情况均因人而异，故临床上对于药物的选择也应根据患者的实际情况（具体症状、年龄、躯体的机能状态、经济状况等）而定。黛力新的药理抗抑郁成分：四甲蒽丙胺（美利曲新）10mg/T阻断单胺类介质（NA、5-HT）再摄取神经阻断成分：氟哌噻吨0.5mg/T阻断突触后D1与D2和突触前D2氟哌噻吨在这里的作用说明氟哌噻吨在这里不起抗精神病作用，因为黛力新每片里的含量仅0.5mg，只有抗精神病药氟哌噻吨每片含量（5mg）的1/10，它在此极小量的情况下，不阻断突触后膜上的DA受体，而抑制突触前膜DA的自身受体，使突触间隙DA增加。黛力新对神经递质的作用黛力新氟哌噻吨DA起效美利曲新5HTNE抗抑郁、焦虑，激活作用与镇痛作用是其主要性能。黛力新的临床应用特点适用于：轻中度抑郁，焦虑，疲乏与“神经衰弱”，慢性疼痛等联合黛力新治疗多种顽固性头痛公开发表论文20篇难治性三叉神经痛伴抑郁焦虑偏头痛不伴抑郁焦虑偏头痛紧张性头痛等黛力新治疗其他疼痛的疗效评价见下表治疗疾病疗效评价HAMD/HAMA评分来源期刊伴抑郁的偏头痛紧张性头痛不伴抑郁/焦虑偏头痛用药后疼痛次数明显减轻，头痛程度降低，头痛缓解，改善睡眠，顺应性好二种评分均明显低于对照组和治疗前中国新药杂志2003，12（10）：854-856浙江中西医结合杂志2002,20（26）中国临床康复7(22):3096-3097黛力新在顽固性失眠中的治疗公开发表论文7篇顽固性失眠是现代人尤其是中老年人常见的疾病目前所使用的药物多有容易产生耐药和成瘾的作用方法：治疗组：黛力新早午各一粒口服，睡前加服多虑平25mg治疗，对照组：谷维素＋三唑伦治疗，疗程4周。黛力新在顽固性失眠中的治疗结果：黛力新组治疗总有效率为96.8％明显高于对照组64％；随着疗程长黛力新组疗效逐渐提高，而对照组则相反《山西医药杂志》2000；29（4）：337-338黛力新与多塞平联合治疗原发性失眠第四军医大学唐都医院采用随机、单盲、安慰剂、对照方法,将180例原发性失眠患者随机分为黛力新组、阿普唑仑组和安慰剂组各60例,治疗12wk.结果：治疗后黛力新组较阿普唑仑组和安慰剂组比较,睡眠潜伏期明显缩短,觉醒次数和时间明显减少,总睡眠时间及睡眠效率明显提高;睡眠结构分析浅睡较前减少,而深睡明显增加,REM睡眠比例有所增加.黛力新治疗脑卒中后忧郁状态及对神经功能康复的影响公开发表文献33篇脑卒中后伴发抑郁焦虑状态临床比较常见浙江临床医学２００４年２月第６卷第２期方法病例选择：共90例，30例脑卒中但无抑郁患者作为正常对照，60例均为脑卒中后抑郁患者随机分为两组。给药方法：治疗组给予黛力新早午各一片，口服；对照组给予佳乐安定和七乐神安片。治疗4周。评价指标：治疗前和后3、4周进行HAMA量表评分、神经功能缺损评分。结论黛力新能够使脑卒中抑郁患者评分降低神经功能缺损评分也得到降低，与无抑郁对照组相比神经功能恢复接近黛力新能有效控制抑