脑卒中与血脂

脑卒中与血脂昆山市第一人民医院李巧脑卒中•脑卒中是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外。•是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍。•临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。以猝然昏倒、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。•脑卒中包括缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞和脑栓塞）、出血性脑卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。脑卒中的流行趋势•在世界上是造成死亡的第二因素•高发病率：180/10万•高死亡率：120/10万•高致残率：70-80%中度致残率：40%以上危险因素可预防的不可预防的•1.高血压1.年龄•2.脂代谢异常2.性别•3.糖代谢异常3.家族史•4.吸烟•5.睡眠呼吸障碍•6.高同型半胱氨酸血脂是什么？•血脂是血中所含脂质的总称，其中只要包括胆固醇和甘油三脂。胆固醇和甘油三酯都是不溶于水的，它们必须被能溶于水的磷脂和蛋白质包裹才能存在于血液中，并在血中循环运输。（就好比不会游泳的人坐在床上，就可以在江河中来去自如）。•胆固醇、甘油三酯、磷脂和不同的蛋白质组合在一起，形成溶于水的复合物，叫“脂蛋白”。脂蛋白中所含蛋白的种类和数目、胆固醇和甘油三酯的多少决定其重量。•血液中的脂蛋白也有不同。•----密度高、颗粒小的部分称为高密度脂蛋白。•----密度低，颗粒大的部分称为低密度脂蛋白•来源：大部分胆固醇是人体自身合成，少部分是从饮食中获得的。甘油三酯恰恰相反，大部分是从饮食中获得的，少部分是人体自身合成的。血脂异常的分类起因分类：原发性高脂血症、继发性高脂血症；表型分类：高胆固醇血症高甘油三脂血脂混合型高脂血症；低高密度脂蛋白血症基因分类：家族性高胆固醇血症家族性载脂蛋白B缺陷症家族性混合型高脂血症家族性异常β脂蛋白血症家族性高甘油三酯血症多基因家族性高胆固醇血症家族性脂蛋白（ａ）过多血症血脂异常的诊断与鉴别诊断血脂项目mmol/L(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18(200)3.37(130)≥1.04(40)1.70(150)边缘升高5.18-6.193.37-4.121.70-2.25(200-239)(130-159)(150-199)升高≥6.22≥4.14≥1.55≥2.26(240)(160)(60)(200)降低1.04(40)哪些人易得高血脂？有高血脂家族史者；体型肥胖者；中老年人；长期高糖饮食者；长期吸烟、酗酒者；习惯于静坐的人；生活无规律、情绪易激动、精神处于紧张状态者；肝肾疾病、糖尿病、高血压等疾病者。高脂血症与脑卒中密切相关血脂异常主要影响较大的血管，动脉粥样硬化的发展与血总胆固醇、甘油三酯、LDL－C及载脂蛋白Ｂ的升高以及HDL-C、载脂蛋白AI降低有关。血脂异常引起动脉粥样硬化的发生机制：•脂质浸润学说:尽管动脉粥样硬化的发病机制还不十分清楚，但脂质浸润学说是比较早得到公认的学说之一。•它认为动脉粥样硬化病变主要是因血浆脂质水平升高所引起。促使大量脂质尤其是胆固醇进入动脉壁，并在局部沉积聚集，引起局部巨噬细胞和平滑肌细胞集结，这些细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞；同时细胞合成间质增多，血管内膜增厚导致动脉粥样硬化病变形成。•脂质浸润学说具有比较坚实的科学依据：•①血脂水平与动脉粥样硬化发病率呈正相关，降低血浆胆固醇浓度可明显降低冠状动脉粥样硬化发病率和严重程度。•②放射性核素标记实验证实动脉壁内的脂质来自血液。•③动脉粥样斑块内存在大量脂质，尤其是胆固醇酯，泡沫细胞中堆积的也主要是胆固醇酯。•④高脂、高胆固醇饲料喂养动物均可引发类似人类动脉粥样硬化的病变•⑤家族性高胆固醇血症患者仅仅由于细胞表面低密度脂蛋白受体功能缺陷导致血浆胆固醇水平极度升高，就使患者早年发生动脉粥样硬化，有力地证明高脂血症在动脉粥样硬化发生中的重要地位。•研究发现：颈动脉造影证实的121例颈动脉分叉处狭窄病人，HDL－C水平显著降低，且动脉狭窄程度与总胆固醇（TC）/HDL－C比率呈正相关，与血清HDL－C呈负相关。•研究证明:颈动脉粥样硬化患者LDL－C增高程度比载脂蛋白B显著，指出LDL－C是粥样硬化早期阶段的最主要的脂类因素，而甘油三酯的代谢及其对LDL和HDL的影响与以后粥样硬化过程有关。•已有证据表明血浆LDL－C的降低可引起冠状动脉、股动脉及颈动脉粥样硬化进展减退甚至消退;同时降低心肌梗死、脑血管病的发生率及病死率。•最近认为其机制是血浆胆固醇降低引起富含脂质及薄的纤维中斑块脂质成分的下降，由此降低这些脆弱斑块破裂的可能性，避免引起栓塞或血栓形成而致脑梗死。胆固醇有“好”“坏”之分•“好”胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)–将多余的胆固醇从动脉中清除,防止动脉粥样硬化形成,减少冠心病、中风等事件发生•“坏”胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)–含量过多时会钻入动脉壁，沉积成斑块，堵塞血管，引起冠心病、中风等事件。•LDL：•LDL是最早确定的独立危险因素大量证据表明血浆LDL水平升高与动脉粥样硬化发生之间的因果关系。但由于经LDL受体进入细胞的LDL水解后产生的游离胆固醇可引起负反馈调节所以LDL本身并不会导致细胞内的胆固醇积聚；•而滞留于内皮下的LDL经过细胞氧化修饰形成氧化低密度脂蛋白(oxLDL)之后，oxLDL可通过细胞膜上的清道夫受体介导进入细胞，由于经过清道夫受体途径摄入胞内的胆固醇缺乏负反馈调节机制，促使oxLDL不断摄入胞内造成脂质大量积聚，导致泡沫细胞形成。•HDL：•HDL具有防止动脉内膜脂质堆积，抑制动脉粥样硬化病变形成的作用。血浆HDL减少是动脉粥样硬化发生的危险因素之一；•提高血浆HDL水平可以减少胆固醇在血管壁的沉积，缩小斑块脂质并且可以阻止脆性斑块的形成。HDL的抗动脉粥样硬化作用主要与其促进胆固醇逆转运以清除动脉壁多余的胆固醇有关。甘油三酯（TG）：高甘油三酯血症，特别是伴富含甘油三酯蛋白过高也是动脉粥样硬化的独立危险因子。甘油三酯本身不直接引起动脉粥样硬化，但可影响脂蛋白的交换，增加致动脉粥样硬化的LDL生成，降低HDL-C水平，富含甘油三酯的脂蛋白还可以使患者凝血因子Ⅶ活性增高，刺激血管内皮使血小板活化因子-1释放过多，在多种因子作用下促进凝血。•TC•当血清中TC浓度增高，易使胆固醇在动脉内膜蓄积，引起动脉粥样硬化，同时高胆固醇血症可降低纤溶系统活性，增加血液黏稠度，促发血栓形成。研究显示TC在脑梗死中明显高于脑出血，这与大量临床试验显示他汀类药物的降胆固醇可降低脑卒中的危险结论一致。据流行病学和临床资料表明TC与脑出血存在负相关，其机理尚不十分清楚，目前考虑与以下两方面有关，TC是红细胞膜的重要组成部分，当TC下降，细胞膜脆性增加易破坏；另一方面血管壁透通性增高利于血浆成分渗入内膜，导致弹力层及内膜胶原纤维溶解和中膜平滑肌的消失，继而局部血管扩张形成动脉瘤，血压升高使之破裂出血。分析考虑与高血压等多因素引起脑出血有关。2006年结束的强化降低胆固醇水平预防脑卒中试验是第一个被设计来评价他汀类药物对既往TIA或脑卒中患者的二级预防试验，该研究表明阿托伐他汀(80mg／d)降脂治疗可降低16％再发生卒中危险和35％的主要冠脉事件风险，而且并没有增加出血性卒中的发生率，但对已发生出血性脑卒中的患者，降脂治疗将增加出血性脑卒中的再发生率•ApoAI和ApoB为载脂蛋白，是脂蛋白颗粒外层的蛋白质部分，其功能是维持脂蛋白结构与运输脂类，调控与脂蛋白代谢有关的活力，以及作为细胞表面脂蛋白受体的配体而参与脂蛋白代谢。ApoAI主要是激活卵磷脂胆固醇乙酰基转移酶，此酶在血浆胆固醇酯化和HDL成熟过程中起极为重要作用，同时ApoAI与HDL可逆性结合，参与胆固醇从外周组织运至肝脏进行分解代谢并排出体外，因此具有抗动脉粥样硬化形成的作用。而ApoB是LDL的主要蛋白质，其水平主要反应LDL的水平。LDL的主要功能是将TC运至外周，ApoB具有较强的刺激巨噬细胞内TC酯化作用，促进泡沫细胞形成，导致动脉粥样硬化。故ApoAI降低和ApoB升高，将提示患动脉粥样硬化的危险性增加，并易引起脂质代谢紊乱的疾病，如心、脑血管疾病等。•Lp(a)•是一独立的脂蛋白，是一种致动脉粥样硬化因子。而它的浓度是受遗传因素控制，主要由第6号染色体长臂2区6带的APO(a)基因决定，并终身不变，个体差异很大，在人群中的分布因种族而异，与性别，年龄无关，不受环境，生活方式和一般降脂药物影响，可预知动脉粥样硬化形成.大量研究均发现Lp(a)含量的升高与脑梗死的发病密切相关，在皮层梗死中升高尤为明显，并认为是脑梗死发病的独立危险因素。通过测定血脂各项指标，有助于脑血管疾病的早期诊断，病情发展及预后推测。因此，在我们临床工作中应深入开展以血脂异常为干预靶点的卒中防治工作，为调脂治疗在卒中预防中的作用提供有力的依据。血脂异常的治疗原则1.继发性血脂异常应以治疗原发病为主2.综合治疗：包括饮食、运动、生活方式的改变3.防治目标：在于防止缺血性心血管性疾病调节血脂三大策略•调节饮食结构•改善生活方式•药物治疗血脂异常的治疗药物治疗的种类1.他汀类2.贝特类3.烟酸类4.胆酸鳌合剂5.依折麦布：抑制肠道胆固醇吸收6.普罗布考：促进LDL的分解7.n-3脂肪酸n-3（ω-3）：抑制肝内脂质和脂蛋白合成血脂异常的治疗针对TC和LDL-C针对TG和VLDL-C他汀类贝特类胆酸鳌合剂烟酸类依折麦布n-3脂酸普罗布考•高胆固醇血症：首选他汀类药物。常用剂量(每日)：洛伐他汀10－80mg辛伐他汀5－40mg,普伐他汀5－40mg氟伐他汀20－80mg,阿托伐他汀10－80mg•高甘油三酯血症：首选贝特类和烟酸类，也可以选n-3脂肪酸常用剂量(每日)：非诺贝特0.1gTid或0.2gQd；苯扎贝特0.2gTid或0.4gQd；烟酸0.2gTid阿昔莫司0.25gTid；n-3脂肪酸0.5-1gTid•TC、LDL－C、TG均升高，选用他汀类或贝特类都可以血脂异常治疗的副作用•他汀类：转氨酶升高，引起肌痛及肌炎，极少数有横纹肌溶解，与烟酸或贝特类合用需要特别小心•贝特类：胃肠道反应，偶有皮疹，白细胞下降及转氨酶升高•烟酸类：面红，转氨酶升高及胃肠道反应，皮肤搔痒•树脂类：味差及便秘•依折麦布：头痛恶心，转氨酶升高•普罗布考：恶心•n-3脂肪酸：恶心药物的联合应用1.他汀类与依折麦布的联合应用：适用于较难治高胆固醇血症,大大增加了他汀类的降脂达标率，从19%到72%，联合应用不增加副反应。2.他汀类与胆酸鳌合剂的联合应用：适用于高胆固醇血症,可协同降低LDL-C的水平，不增加不良反应。3.他汀类与贝特类的联合应用：适用于混合高脂血症，明显降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C，但是增加肌病等副反应。如使用，要密切监测相关指标，并且两药分开服用。4.他汀类与烟酸类的联合应用：适用于混合高脂血症，显著升高HDL-C，不增加他汀类的副反应，有增加糖尿病的可能。5.他汀类与n-3脂肪酸的联合应用：适用于混合型高脂血症，不增加不良反应。但是大剂量鱼油有增加出血的危险。调节饮食结构的原则：•(1)限制摄入富含脂肪、胆固醇的食物；如动物的内脏、脑子、骨髓、鱼子、贝类、乌贼、鳝等。•选用低脂食物(植物油、酸牛奶)；增加维生素、纤维(水果、蔬菜、面包和谷类食物)•(2)多吃具有降血脂的食物：大蒜(早晨空腹吃糖醋蒜1~2个)、生姜、茄子、山楂、柿子、黑木耳、牛奶等。改善生活方式•1.减肥2.戒烟•3.控制酒精4.有氧运动：散步、快走、慢跑、太极拳等•5.多饮水：养成不渴也要喝水的习惯•6.生活规律7.限制钠盐的摄入•8.多食蔬菜和水果，其中含有丰富的维生素、矿物质、膳良纤维和天然抗氧化物。•当通过合理调整饮食结构，改变不良生活习惯，加强体育锻炼后，仍不能使血脂降至理想水平时，就必须开始药物治疗血脂异常的治疗•其他治疗措施•