脑卒中伴高血压患者的降压策略

脑卒中伴高血压患者的降压策略内容提要血压控制对脑卒中的意义缺血性脑卒中的血压管理策略脑出血的血压管理策略•我国卒中疾病负担及血压控制意义中国心血管病报告：我国卒中的患病率及死亡率逐年攀升卒中已成为我国人群的首位致死因素1990-2013年中国人群死因前十位Lancet.2015;385(9963):117–171Lancet2013;381:1987–20151990年2010年2013年下呼吸道感染卒中卒中卒中缺血性心脏病缺血性心脏病慢阻肺慢阻肺交通意外先天性畸形交通意外慢阻肺溺水肺癌肺癌新生儿脑病肝癌肝癌缺血性心脏病胃癌胃癌自我伤害自我伤害先天性疾病早产并发症下呼吸道感染下呼吸道感染交通意外食管癌肝硬化在中国，84%的卒中患者合并高血压84%的卒中患者合并高血压高血压诊断标准：收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHgPATS研究是一项双盲，随机，安慰剂对照研究，入组5665例中国脑血管疾病患者，旨在研究降压治疗对于卒中复发和其他心血管事件的影响。HypertensionResearch.2009;32:1032–1040.高血压是卒中的最强危险因素，这种相关性中国比西方国家更强CardiolRev.2013;21(2):77-93.研究者检索了中国2004年1月-2010年12月，高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病和吸烟5个危险因素与卒中相关的所有观察性研究结果显示，与其他4个危险因素相比，高血压是卒中的最强危险因素，这种相关性中国比西方国家更强中国：高血压与卒中的风险比HR为2.91-5.76（1级至2级高血压）英国：收缩压每增加10mmHg，卒中相对风险比HR为1.222015ESH再次明确：血压水平本身是更重要的卒中危险因素通过ROC曲线下面积计算出各参数对卒中的总体预测效能影响卒中事件的参数的重要性排序为：1.年龄2.终点时的收缩压（SBP）3.终点时的舒张压（DBP）4.SBP平均实际变异度（ARV）5.SBP标准差（SD）6.性别7.SBP独立于平均血压外的血压变异性（VIM）8.治疗9.SBP变异系数（CV）10.总胆固醇不同指标的ROC曲线1-特异度分析结果提示，在FEVER研究的中国高血压患者中，随访血压变异性对心血管结局有一定影响。然而，血压水平本身是更重要的卒中危险因素灵敏度PROFESS研究：高血压导致卒中复发风险增高11.21.41.6校正后的卒中复发风险比1.101.232.081.29对照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56120mmHg(n＝1919)120-130mmHg(n＝3982)130-140mmHg(n＝6004)140-150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.435个国家695个中心20330例患者JAMA.2011;306:2137-44.因此，加强我国卒中患者的血压管理对疾病的防治意义重大卒中二级预防的研究远不如一级预防充分PATS：第一个证实降压对卒中二级预防有效的研究首发致死性或非致死性卒中发生率(%)危险降低29%ChinMedJ(Engl).1995Sep;108(9):710-7.•1995年在中国人群进行的PATS研究显示，利尿剂吲达帕胺降压治疗显著降低致死或非致死性卒中风险达29%02468101214安慰剂吲达帕胺P=0.0009研究将5665例近期患短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中（出血性或缺血性）的患者随机分为吲达帕胺和安慰剂两组。无论基线血压高低，入组患者从发生起点事件至被随机分组的平均时间为30个月。SPS3研究：不同降压目标值对腔隙性脑卒中预后的影响•8个国家81家医疗中心•3020例腔隙性卒中，分为常规降压组(收缩压130－149mmHg，n=1519)和强化降压组强化（收缩压130mmHg,n=1501)•平均随访3.7年•一级终点：所有卒中复发•二级终点：认知下降、大血管事件／死亡SPS3StudyGroup.Lancet.2013Aug10;382(9891):507-15.SPS3研究：强化降压治疗可减少缺血性卒中患者卒中复发风险患者数常规降压组强化降压组随访时间(年)所有卒中复发率(%)常规降压组强化降压组常规降压组:2.77%强化降压组:2.25%HR0.81，95%CI0.64-1.03，P=0.08SPS3StudyGroup.Lancet.2013Aug10;382(9891):507-15.•8个国家81家医疗中心3020例腔隙性卒中，分为常规降压组(收缩压130－149mmHg，n=1519)和强化降压组强化（收缩压130mmHg,n=1501)，平均随访3.7年SPS3研究：且强化降压未显著增加不良反应事件非强化降压组N（％/pt-yr）强化降压组N（％/pt-yr）HR（95％CI）P值严重低血压15（0.26）23(0.4)1.53(0.80,2.93)0.20降压药物相关严重并发症0(0.00)1*(0.017)N/AN/A血压管理相关不良反应N（％）N（％）OR（95％CI）P值站立不稳355（24）375（26）1.09（0.92,1.29）0.31站立时视力模糊103（7）85（6）0.82（0.61,1.11）0.19站立时头晕304（21）324（22）1.10（0.92,1.31）0.30站立时头晕目眩236（16）222（15）0.94（0.77,1.15）0.54站立时心悸24（0.41）21（0.36）0.86（0.48,1.55）0.62*心动过缓需要住院SPS3StudyGroup.Lancet.2013Aug10;382(9891):507-15.•8个国家81家医疗中心3020例腔隙性卒中，分为常规降压组(收缩压130－149mmHg，n=1519)和强化降压组强化（收缩压130mmHg,n=1501)，平均随访3.7年SPS3研究与其他卒中二级预防随机研究汇总分析：持续降压治疗有降低卒中复发风险的趋势卒中复发相对风险降低率(%)SPS3StudyGroup.Lancet.2013Aug10;382(9891):507-15.•缺血性卒中或TIA患者持续降压治疗卒中复发风险降低近20％，尽管并没有显著统计学差异，但传递给临床医生的信息是降压有很强的减少卒中复发风险的趋势•近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下是合理的SPS3研究结论SPS3StudyGroup.Lancet.2013Aug10;382(9891):507-15.缺血性卒中或TIA急性期是否降压仍存争议•目前缺血性卒中或TIA急性期降压时机尚不明确•最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究（CATIS）探讨了发病48h内的缺血性脑卒中急性期（入院24h后）接受强化降压治疗，对14d内或出院时以及3个月的死亡率和严重残疾预后的影响，结果表明急性期强化降压组并未显著获益。尽管小血管病组表现出获益的趋势，但总体结果差异无统计学意义•这一研究结果提示在缺血性脑卒中急性期降压可能是安全的，是否有部分患者从急性期降压中获益，尚需更多的研究进一步证实急性期降压尚存在争议研究证实：早期强化降压对预后没有获益•CATIS研究：急性IS患者早期强化降压治疗对减少患者死亡率和重度残疾无影响•CATIS是一项单盲，终点双盲的随机临床试验，纳入4071例急性IS且收缩压升高的患者。患者随机分为两组：降压组（n=2038，24h内降压目标为降低10%-25%的收缩压，7天内降压目标为少于140/90mmHg），对照组（n=2033，无降压治疗）。主要终点：14天内的死亡率和重度残疾（mRS≥3）或出院JAMA.2014Feb5;311(5):479-89.6836810200400600800降压治疗组对照组P=0.98死亡或重度残疾的复合终点人数（n）P=0.982014中国急性缺血性脑卒中诊治指南也于2015年4月发表于中华神经科杂志中华神经科杂志.2015;48(4):246-257•缺血性卒中患者入院后约1.4%的患者收缩压≥220mmHg，5.6%的患者舒张压≥120mmHg•约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高–原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等中华神经科杂志.2015;48(4):246-2572014中国急性缺血性脑卒中诊治指南缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理：-应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况-血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化-可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物准备溶栓者，血压应控制在收缩压﹤180mmHg，舒张压﹤100mmHg中华神经科杂志.2015;48(4):246-2572014中国急性缺血性脑卒中诊治指南•多数患者在卒中后24h内血压自发降低•病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平中华神经科杂志.2015;48(4):246-257中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014•卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗•卒中后低血压很少见–原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理中华神经科杂志.2015;48(4):246-2572014中国急性缺血性脑卒中诊治指南•卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施，可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题高血压——推荐意见•既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(I，A)•对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ，B)•既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗(I，A)中华神经科杂志.2015;48(4):258-2732014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南高血压——推荐意见•由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%-99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(Ⅱ，B)•由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ，D)•降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素(Ⅱ，B)中华神经科杂志.2015;48(4):258-2732014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南有卒中/TIA病史的患者：SBP＜140mmHg1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6162.JournalofHypertension2013,31:1281–13573.Stroke.2014;45(7):2160-2364.ChinJStroke.2014,9(8):679-685.2013年ESH高血压指南22014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南4脑卒中后的高血压患者一般血压目标值为＜140/90mmHg2010年中国高血压防治指南1有卒中病史高血压患者的血压控制目标：一般为140/90mmHg2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南：卒中和TIA患者的血压管理3降压目标应个体化，但是实现血压140/90mmHg的目标是合理的。对近期发生过腔隙性卒中的患者，合理的降压目标是：收缩压130mmHg•脑出血的降压策略•脑出