脑卒中偏瘫步行训练

脑卒中偏瘫患者步态分析和步态训练长治医学院附属和平医院康复医学科郭丽云康复医学科简介长治医学院附属和平医院康复医学科成立于1995年，目前编制床位35张，医护人员21人，康复医师8人，康复治疗师7人。科室设置运动治疗室、语言治疗室、作业治疗室、理疗室。配备有电动起立床；减重训练仪；语言障碍电脑评价治疗系统；髋、膝、踝、肩关节活动器、手功能综合治疗仪等康复治疗仪器。主要开展偏瘫康复、截瘫康复、骨关节损伤康复、语言认知康复、心肺康复等治疗项目。长治医学院康复治疗专业简介招生情况：2006年开始设置康复治疗学专业，本科4年制。每年招生40人左右。实验室：设置运动疗法实验室、康复评定实验室、作业疗法实验室、语言治疗实验室、物理因子治疗实验室5个实验室。专业科目：康复功能评定学，物理治疗学，作业治疗学，语言治疗学，神经康复学，内外科疾患康复学，肌肉骨骼康复学，传统康复学等。实习地点：北京宣武医院、四川华西医院、武汉同济医院、广州中山大学第二附属医院、长治医学院附属和平医院。就业情况：本专业自06年开设以来已有两届毕业生，除4人考研外，其余全部就业。脑卒中偏瘫患者步态分析和步态训练一．基本概念二．正常步态特征三．偏瘫步态分析四．偏瘫步行训练1、步行周期•步行周期：一侧足跟着地到该侧足跟再次着地称为一个步行周期。•步行周期的划分：---支撑相：足与地面接触和承受重量的时期，占步行周期的60%---摆动相：足离开地面向前摆动的时期，占步行周期的40%支撑相1.初始触地2.预承重期3.支撑中期4.支撑末期5.摆动前期摆动相1.摆动初期2.摆动中期3.摆动末期下肢各关节主要肌肉及作用大腿前群和内侧肌肉髂腰肌小腿前面和后面肌肉正常步行周期中主要肌肉的作用•站立相：–臀大肌——伸髋–股四头肌、腘绳肌——伸膝15度–胫前肌——足平放速度–小腿三头肌——控制小腿前倾–臀中肌、臀小肌——控制骨盆向对侧倾斜5度–腓肠肌和比目鱼肌——支撑相中期至蹬离•摆动相：–髂腰肌——屈髋，足离地至摆动相–腘绳肌——摆动相中期屈膝伸髋以减速，足跟着地后与股四头肌共同作用使伸膝15度正常步行周期中骨盆和下肢各关节角度的变化步行周期关节运动角度骨盆髋关节膝关节踝关节首次着地5°旋前30°屈曲0°0°承重反应5°旋前30°屈曲0°~15°屈曲0°~15°站立中期中立位30°屈曲~0°15°~5°屈曲15°跖屈~10°背屈足跟离地5°旋后0°~10°过度伸展5°屈曲10°背屈~0°足趾离地5°旋后10°过度伸展~0°5°~35°屈曲0°~20°跖屈摆动初期5°旋后0°~20°屈曲35°~60°屈曲20°~10°跖屈摆动中期中立位20°~30°屈曲60°~30°屈曲10°跖屈~0°摆动末期5°旋前30°屈曲30°屈曲~0°0°正常步态——下肢各关节活动角度正常步态——步行时空参数•步频：单位时间内行走的步数，正常人平均自然步频95-125步/min；•步速：单位时间内行走的距离，正常人平均自然步速1.2m/s；•步长：左右足跟或足尖先后着地时的纵向直线距离，正常人两侧步长约为50-80cm；左右步长的不一致性是反映步态不对称的敏感指标；•跨步长：指同一侧足跟前后两次着地间的纵向直线距离，相当于左、右两个步长相加，约为100-160cm；•跨步时间：即步行周期时间；•步宽：左右两足间的横向距离，以足跟中点为测量点；步宽越窄，步行的稳定性越差；偏瘫患者步态偏瘫患者步行周期特点--患侧上肢摆动时协同屈曲、内收；患侧下肢伸肌协同运动。–步速慢，患侧支撑时间缩短，健侧步幅缩短–患侧踝关节跖屈，足尖着地，膝反张；摆动相患侧肩关节下降、骨盆抬高，下肢向外划圈，“划圈步态”。偏瘫步态分析支撑初期：表现：“足外侧着地”或“前足掌着地”，而不是足跟着地。表现为足跖屈加内翻。准备承重期：表现：“足外侧着地”或“前足掌着地”，膝过伸、膝反张支撑中期（单腿负重）：表现：膝关节过伸；躯干过分向患侧倾斜；骨盆向侧方过多移位；对侧摆动腿骨盆下降。偏瘫步态分析膝过伸、膝反张--原因：•股四头肌痉挛•股四头肌控制力减弱•膝关节疼痛•膝关节本体感觉减退•踝关节不稳定结果：膝关节承重反应消失；速度减慢；重心不能前移,可引起关节疼痛等。偏瘫步态分析支撑中期—躯干过分向患侧倾斜•躯干过分向患侧倾斜，越过患侧下肢，提示髋部外展无力。•当骨盆向侧方过度位移超过支撑腿时，并伴随对侧摆动腿骨盆过分下降，此为Trendelenburgs征阳性偏瘫步态分析支撑中期—膝关节过度屈曲表现：部分患者在支撑中期，可能出现膝关节过度屈曲，并伴有过度的髋屈曲。原因：股四头肌肌力或控制能力减弱；膝关节屈曲挛缩；腘绳肌活动增加；腓肠肌活动增加；关节疼痛、本体感觉减退。结果：站立相稳定性降低；站立相时间缩短；身体前进的幅度减小，速度减慢。偏瘫步态分析支撑末期（双腿支撑阶段）：表现：髋关节伸展不充分；因足下垂、内翻，踝关节无法从跖屈位过度背屈位；对侧腿提前触地。结果：患侧支撑不稳，站立相缩短；对侧腿提前触地；行走速度减慢偏瘫步态分析偏瘫腿摆动期：---最常见髋关节屈曲角度不足、膝关节屈伸速度减缓和屈髋不足为特征的下肢僵硬摆动。---“划圈步态”：髋关节屈曲角度不充分，加上膝关节屈曲和踝背屈不能，导致僵硬的下肢出现向前的患者外旋和外展髋部使腿向外侧摆动，然后内收和内旋使腿向内侧摆回。膝关节僵直•膝关节僵直：指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度40度，同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。•摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从而减少其摆动相力矩。结果导致拖足。患者往往在摆动相采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。•髂腰肌肌力降低可能是原发因素•改善髂腰肌肌力是关键。偏瘫步态训练（一）步行基础训练1.体位适应性训练2.肌力训练–桥式运动和垫上训练–上肢主要肌群力量的训练：肩带肌、肘伸肌、腕伸肌的肌力训练–下肢主要肌群力量的训练：伸髋肌、髂腰肌、髋外展肌、膝关节伸展、屈曲肌群的肌力训练3.关节活动度训练（二）平衡训练1.患肢负重2.坐-站立3.站-坐位4.站立平衡训练（三）步行训练（四）针对性练习膝关节异常1:支撑相膝关节屈曲•原因：膝关节屈曲挛缩大于10°，腘绳肌痉挛或挛缩。•训练方法：--腘绳肌牵拉--膝关节控制能力训练:在0-15°范围内屈伸膝关节异常2—支撑相膝关节过伸•机制：–踝跖屈肌挛缩或痉挛，支撑相胫骨不能前移导致膝关节过伸；–股四头肌无力导致过伸才能负重；–股四头肌痉挛导致膝关节突然伸展•膝过伸的训练：--矫正足下垂--站立位膝关节在5—10°范围内控制性屈曲和伸展：先双侧下肢，然后患侧下肢。膝关节异常3—摆动相膝关节不能屈曲或屈曲不足•原因：–伸膝肌痉挛或挛缩，下肢不能由支撑相的伸肌模式转换为屈肌模式•结果：髋上提和/或划圈步态•治疗：–加强卧位下屈膝、伸膝控制练习髋关节/骨盆/躯干异常1•表现：躯干向支撑相腿倾斜•原因：髋外展肌明显无力•髋外展肌无力的训练：---髋外展肌力训练---重心转移训练:双下肢一前一后，患腿在前，健腿在后，反复进行重心向患腿转移，注意保持躯干直立髋关节/骨盆/躯干异常2：摆动相下肢内收•原因:髋内收肌痉挛或挛缩;髋屈肌无力的代偿•导致：摆动相下肢内收，步基变窄，剪刀步态，平衡障碍•训练方法：---髋内收肌牵拉---屈髋肌肌力训练髋关节/骨盆/躯干异常3•表现：下肢在摆动相划圈，髋部上抬，•原因：由于髋屈曲、膝屈曲和/或踝背伸受限，使摆动相下肢缩短困难，足离地困难•机制：摆动相下肢划圈及髋部上抬后可使足离地•训练方法：---髋屈曲训练：上台阶---膝屈曲训练：跪位下步行---矫正足下垂---弹力绷带矫正下肢外旋病例介绍存在问题：•支撑期–前足着地—踝背屈差–重心前移差–负重时间缩短–膝过伸•摆动期–屈髋不足–屈膝不足–廓清差•站立平衡差卧位：分离运动模式基础上增强肌力：•单桥运动•屈髋训练•伸膝控制•主动踝背屈•俯卧屈膝•髋外展肌力训练坐位：•屈膝练习站位：•站立平衡•训练•单腿负重训练•重心转移训练康复训练内容平衡训练步行训练的目标•最省力和最安全地行走，而不是外观与正常人接近•过分追求“正常步态”，而牺牲步行效率和安全性是最常见的误区36