脑卒中危险因素干预及社区管理

脑卒中危险因素干预及社区管理北京市脑血管病防治办公室北京市脑血管病防治协会胡长梅一、现状在世界上是造成死亡的第二位因素Fifty-ninthWorldHealthAssemblyDr.LeeJongWook,61,WorldPublicHealthLeader,Dies•Dr.LeesuddenlyfellillonSaturdayataluncheonsponsoredbytheChinesedelegation,anofficialwhowaspresentsaid.Hesufferedastrokeanddoctorsperformedemergencysurgerytoremoveabloodclotinhisbrain,theorganizationsaid.在我国部分地区是首要因素城市地区农村地区发病率219/10万185/10万死亡率116/10万142/10万患病率719/10万394/10万二、脑卒中防治势在必行政府高度重视90年代各地成了慢性病防治机构，投入科研经费进行防治研究，取得了大量成果和科学依据。发展以社区医疗、全科医生为主的预防干预模式，控制疾病危险因素，降低慢病发病率。三、脑卒中的危险因素一、不可干预的危险因素1．年龄年龄是重要的独立的脑卒中危险因素之一。卒中发病率随年龄增加，55岁后每10年增加1倍。所有卒中大多数发生于65岁以上。卒中发生率：老年人＞中年人＞青年人。2．性别男性比女性的卒中发生率大约高30%。在每个年龄组的发病率：男性＞女性。3．家族史脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时＜60岁即为有家族史。4．种族不同种族的卒中发病率不同，有色人种卒中发病率高于白色人种。此外，社会因素，如生活方式和环境，也可能起一定作用。二、可干预的危险因素具体包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、缺少体育锻炼、脑动脉狭窄、心脏病变。其他危险因素有动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态、脑静脉窦血栓形成、妇女激素替代治疗、脑血栓后抗凝药物的不合理使用等。可干预危险因素---高血压1．诊断从首诊开始，每次检查血压时，都要正确测量。复诊血压的目的是为了明确首诊高血压是否呈持续性，如果高于正常界限，要引起重视。2.成人高血压分类种类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想＜120和＜80正常＜130和＜85正常临界130~139或85~89高血压1期140~159或90~992期160~179或100~1093期≥180或≥1103.提示1.表适用于判断未服用抗高血压药物2.若SBP和DBP分属不同类型,判断应归为高级3.单纯SBP高血压定义:SBP≥140mmHg,DBP90mmHg4.单纯DBP高血压定义:SBP≤140mmHg,DBP90mmHg5.明确有无特定的靶器官疾病及心脑血管危险因素心血管危险评估参数1.年龄:男性55岁女性:65岁2.血脂水平1~3级,血脂异常TC≥5.7mmol/L,LDL-C3.6,HDL-C＜1.03.一级亲属在年龄50岁时有心血管病史4.腹型肥胖或肥胖腰围:男性:≥85cm,女性:≥80cmBMI≥28kg/m25.吸烟靶器官损害证据心:心电图,左室肥厚、超声心动图脑:颈动脉超声IMT(内中膜厚度)≥0.9,或有动脉粥样硬化斑块肾:微量蛋白尿,蛋白尿300mg/24h血清肌肝:男性:133umol/L女性:124umol/L眼:视网膜:视乳头血肿,出血或渗出具有靶器官损害者,应严格控制血压，才能减少脑卒中的风险可干预危险因素—高血脂1.脂代谢异常的判断脂质名称合适范围临界水平需治疗水平TC＜5.205.23～5.695.72（200mg/dl）(201~219mg/dl)(220mg/dl)TG＜1.70＞1.70(150mg/dl)(150mg/dl)HDL-C＞1.04＜0.90(40mg/dl))(35mg/dl)LDL-C＜2.583.15～3.61＞3.64(100mg/dl)(121~139mg/dl)(140mg/dl)正常高限或临界水平时,应注意生活方式改变,合理膳食2.治疗他丁类高胆固醇,冠心病,动脉粥样硬化,TIA治疗目标:LDL-C100mg/dl烟酸及贝特类TIA患者,HDL-C偏低者常用降血脂药物药物化学名商品名剂量用药注意事项阿托伐他汀立普妥10~80mg阿乐每日1次1.注意肝功能他洛伐他汀40~80mg的改变丁每日1次2.注意肌酶的类普伐他汀普拉固40~80mg变化以及肌美百乐镇每日1次肉痛的症状辛伐他汀舒降之20~80mg3.病情平稳的京必舒新每日1次情况3~6个月血脂康600mg/次复查血脂和每日2次生化指标氟伐他汀来适可40~80mg4.睡前服用每日1次常用降血脂药物药物化学名商品名剂量用药注意事项吉非贝齐洁脂300~600mg/次1.注意肝功能的改变贝诺衡每日2次2.谨慎与他汀类药物特苯扎贝特必降脂200~400mg/次联合使用类每日3次3.病情平稳的情况非诺贝特力平之200mg/次3~6个月复查血每日2次脂和生化指标烟酸阿昔莫司乐知苹250mg/次1.适用于各型高脂及其每日2~3次血症衍生2.肾功能障碍的患物者需要减量可干预危险因素—糖尿病Ⅱ型糖尿病病人发生脑卒中的危险性增加2倍。糖尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病加重，所以应重视糖尿病的防治。伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建议将血糖控制在接近正常的水平，以减少微血管并发症及可能的大血管并发症。糖化血红蛋白（HbA1c）应6.5%。可干预危险因素—吸烟1.每位医务人员都应建议:所有具有脑卒中危险因素的吸烟者戒烟。2.不吸烟者避免被动吸烟。3.提供戒烟指导。4.尼古丁替代品,戒烟药品。可干预危险因素—酗酒酗酒可使脑卒中危险增加建议:少量饮酒男性:酒精含量25g/日葡萄酒150ml啤酒500ml白酒50ml女性减半定义:2003年3月，卫生部出台了[中国成人超重和肥胖症预防控制指南]，确定了中国成人超重和肥胖的界限：BMI（体重指数）大于24为超重，大于28为肥胖可干预危险因素—肥胖流行病学肥胖（包括肥胖病及体重超重）正成为威胁世界各国人民健康的一个重大因素。根据世界卫生组织的报告，由肥胖引起的慢性病是21世纪人类健康面临的最大挑战之一。美国的研究表明，体重问题将很快取代吸烟，成为死亡的最主要的诱发因素。2002年资料，我国18岁以上居民的超重率为22.8%，肥胖患病率达到7.1%，较1992年的调查结果有大幅度上升，肥胖已成为我国一个比较严重的公共卫生问题。10年胖子超过2亿。原因1.年龄:年龄大的人，血循环所需能量减少，代谢减慢2.性别:女性比男性易胖,女性三期(青春期,孕期,绝经期)3.家族:父母肥胖,儿女易发生4.基因5.内分泌因素肥胖患者体内可以存在(发生)多方面的内分泌改变。例如下丘脑的病变常常会造成机体发生各种调节障碍，最多见的由下丘脑病变引起的继发性肥胖症。生殖无能综合征(又称Frdehlich综合征)。脑垂体病变引起的肥胖症，最常见的是脑垂体肿瘤所导致的皮质醇分泌过多而引起的继发性肥胖。6.代谢因素调查研究,成年人肥胖征合并代谢综合征.。★肥胖征者（BMI）≥27kg/m2，血浆TC，TG，LDL-C，VLDL-C显著增高，HDL-C则显著降低。★空腹血糖，餐后1h，2h血糖，空腹胰岛素水平增高。7.环境因素调查发现那些居住环境有着很多绿地人身体健康状况要比其它的高四倍，而同时他们患肥胖疾病的几率要少40%。肥胖危害肥胖乃疾病之源肥胖是诱发多种疾病的最主要因素之一。其中已经查明的易由肥胖引起的疾病有Ⅱ型糖尿病、冠心病、高血压、关节炎、胆囊疾病及多种癌症。另外，它还会引起高血脂、障碍性睡眠窒息、呼吸困难、日常行为不便和心理疾病等问题。肥胖与脑血管病肥胖者患卒中的机会比一般人高出40%,猝死是一般人的1.86倍。原因,肥胖内分泌紊乱血TC,TGLDL-C增高,HDL-C降低,动脉硬化。脑血管狭窄……..肥胖导致糖尿病、冠心病、高血压。干预策略群体:未胖先防,已胖就治的原则.健康教育:肥胖影响健康,认识到危害,自觉自愿参与到保持控制体重的行动中来。个体策略，针对不同个体，采取相应对策。肥胖预防与治疗肥胖管理---如何有效防治(一)肥胖的心理分析或评估1.摄食行为的认识,超价值观念影响,不吃不喝不抽白来世上，活一天吃一天，享受一天。2.摄食行为文化层面,文化的影响,丰满为美,美食文化,富态。3.摄食行为情感层面(以零食克服焦虑,无事无聊情况,以大餐消除生气。4.摄食行为行为习惯层面,喜吃零食,甜点.5.摄食行为道德观层面,怕浪费.6.少运动认识层面,无所谓,无时间.7.少运动社会环境层面,场所少,收费高.(二)转变观念①不吃白不吃---吃了也白吃，吃多了无益，有害健康。②不吃不喝白来世上---吃喝适度，保持健康。③啤酒肚，富态有风度---肥胖是祸，不是福。④对剩饭菜，吃了是自己---每顿吃八成饱，少做。⑤遇事不开心，可以听音乐，上公园，散步或垂钓、休闲、锻炼、倾诉都可排解。⑥信心、交流、沟通、鼓励。制定目标1.计划制定目标：初始减轻10%，每周减2-3kg例如：某人体重100kg，身高1.70m按目标减肥。第一个月减10kg=90kg第二个月减9kg=81kg第三个月减8.1kg=72.9kg2.注意事项①最好目标不该定的太高,太高不易实现,使患者丧失信心。②达到某一目标给予鼓励。具体措施1.打破旧习惯的约束----每天下班,回家吃饭,观看电视,直到睡觉。2.改变行为：报名参加晚间各类学习，打保龄球、散步、看望朋友、阅读书，生活更加丰富多彩。3.饮食疗法现实生活中，饮食过量，油太多，请客、互请，会议，全家餐，油炸等。改变行为，细嚼慢咽，清淡饮食，少去赴宴，八成饱，马上放下筷子，离开桌子。①注意总热量控制轻体力劳动所需热能为40千卡/公斤中体力劳动所需热能为45千卡/公斤三大营养素碳水化合物占50--60%蛋白质12--20%脂肪20--25%40~5%50~10%60~20%70~30%③肥胖者所需热量相应再减少②中老年人所需热量减少百分比有氧运动，循序渐进有简到繁，持之以恒规律运动运动适度判断周身发热微微出汗运动安全最大运动心率=170-年龄例如：50岁=170-50=120次/分药物治疗肥胖治疗：非药物+药物●WHO对肥胖给予强烈的关注，成立了国际肥胖工作组（IOTF）●最近一项预防和治疗肥胖研究验证了药物治疗肥胖的合理性。如：赛尼可●手术：胃缩小手术四、脑血管病的定义发病机制常见病因脑血管病定义脑血管病（cerebrovasculardisease，CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部神经功能障碍，是更为广泛的概念，包括急性和慢性CVD，以及其它特殊类型的CVD，如CADASIL和MoyaMoya等。脑卒中（Stroke），又称中风或脑血管意外（Cerebrovascularaccident），被定义为由于中枢神经局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍。1989年世界卫生组织公布的卒中定义是由于血管问题而导致的剧烈的神经性失调并伴有神经中枢相关的症状和体征，也可以定义为至少持续24小时的神经性失调并由于颅内出血或蛛网膜破裂出血引起的，或由于大脑某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的脑组织的破坏。脑血管病是最常见的神经科疾患。当血液供应因为脑血管闭塞或灌注不足而停止，在梗死区域中心的脑神经细胞会在数分钟内死亡，此梗死区成为核心坏死区；环绕此核心坏死区域名叫缺血半暗带，这个半暗带区包含了功能上已出现障碍但因为存在侧支循环血液供应而仍然生存的脑组织，如果及时恢复供血，此部分脑组织功能可恢复，而如果血流中断超过5分钟，这部分缺血半暗带可以转化成为梗死脑组织。脑血管病的发病机制脑血管病的常见病因缺血性卒中的原因包括：⑴颅外颈动脉和基底动脉由于动脉粥样硬化引起狭窄，其远端脑组织出现供血不足或分水岭梗死；⑵动脉壁粥样硬化斑块脱落，引起动脉-动脉栓