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脑卒中康复病历书写指导朱晓军康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。康复科与临床专科病历要求比较临床专科病历康复科病历着眼点疾病功能障碍现病史疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效功能障碍的发生、发展，临床措施及其疗效，康复治疗及其疗效专科检查按专科病历要求专科要求+功能评定病程录疾病的变化，检查报告功能的变化，评定指标的变化，检查报告医嘱专科用药，手术医嘱，相关检查药物，相关检查功能评定项目，治疗项目涵盖范围专科疾病内、外、妇、儿入院录要求主诉写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，须与主要诊断相关联。比如：左侧肢体活动受限六月余。左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。现病史叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；2、昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；3、功能障碍的内容、性质及程度；4、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；5、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。6、与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。既往史重点记录可能与此次发病有关的病史如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。个人史及家族史同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如：脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。体格检查——一般检查T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜、浅表淋巴结；头颅、毛发；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛门、外生殖器。体格检查——专科检查神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神（抑郁，焦虑，强哭强笑，攻击行为，缄默状态，昼夜节律颠倒等）、合作；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）；认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；偏侧忽略；Pusher征。▲▲西方失语成套测验（WAB）：是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大约1小时；失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分，正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。▲▲线条划销符号划销双分线字母划销临摹图形颅神经检查眼球运动、瞳孔；对光反应，辐辏反射；视力、视野；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射；洼田饮水试验。是由日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法；优点：分级明确清楚，操作简单。局限性：要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验；根据患者主观感觉，很多与临床和实验室检查结果不一致。患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间、喝水呛咳情况1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上；2级；异常：3～5级步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间；10米步行计时测试；Hoffer步行能力分级，Holden步行功能分类。平衡能力：坐位平衡、立位平衡；Berg平衡量表；起立-步行时间；整体运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表；分级分级标准Ⅰ不能步行完全不能步行Ⅱ非功能性步行用膝-踝-足矫形器（KAFO）或肘拐等辅助器具能在治疗室内行走。故又称治疗性步行。训练时耗能大，速度慢，距离短，无功能性价值，但有预防压疮、血液循环障碍、骨质疏松等治疗意义Ⅲ家庭性步行用踝-足矫形器（AFO）、手杖等可在室内行走自如，但不能在室外长时间行走Ⅳ社区性步行用或不用踝-足矫形器AFO、手杖可在室外和所在社区内步行，并可进行散步及去公园、诊所、购物等活动，但时间不能长，如果活动超出社区范围，仍须乘坐轮椅级别表现0级无功能病人不能走，需要轮椅或2人协助才能走Ⅰ级需大量持续性帮助需使用双拐或需要1个人连续不断地搀扶才能行走及保持平衡Ⅱ级需少量帮助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁给予持续或间断地接触身体的帮助或需要使用膝-踝-足矫形器（KAFO）、踝-足矫形器（AFO）、单拐、手杖等，以保持平衡和保证安全Ⅲ级需监护或言语指导能行走，但不正常或不安全，需1人监护或用言语指导，但不接触身体Ⅳ级平地上独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡、不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护Ⅴ级完全独立在任何地方都能独立行走▲项目评定指令评分标准4分3分2分1分0分1.由坐到站尽量不用手支撑，站起来不用支撑站起来，且保持稳定能用手支撑站起来，且保持稳定尝试几次后，能用手支撑站起来站起来或稳定需要少量帮助站起来需要中等或大量帮助2.独立站立请独立站立2分钟能安全独立站立2分钟在监护下能站立2分钟能独立站立30秒尝试几次才能独立站立30秒不能独立站立30秒3.独立坐两手抱胸坐2分钟（背部无支持，脚可踩在地上、矮凳上）能安全无协助的坐2分钟在监护下能坐2分钟能独立坐30秒能独立坐10秒需支撑才能坐10秒4.由站到坐请坐下需要很少帮助（手支撑）就能安全坐下需要用手控制才能慢慢坐下腿的背面需靠着椅子来控制坐下能独立坐下但下降过程无控制需要帮助才能坐下5.床→椅转移床→椅转移能安全转移很少用手能安全转移需手支撑口头提示/监督下能转移需一个人帮助转移需两个人帮助转移/监督6.闭眼站立闭眼站立10秒能安全的闭眼站立10秒监督下闭眼站立10秒闭眼站立3秒不能闭眼3秒但能安全的站立需帮助防止摔倒7.双足并拢站立无支撑下双足并拢站立能双足并拢并安全的站1分钟监督下双足并拢并安全站1分钟能双足并拢但不能保持30秒需帮助并拢双足能保持15秒需帮助并拢双足不能保持15秒8.站立位上肢前伸抬起上肢成90度，伸开手指尽可能向前（患者前倾最大值时手指向前伸的距离，避免身体旋转）能安全的向前伸25cm能向前伸12cm能向前伸5cm监督下能向前伸需外部支撑/向前伸时失去平衡9.站立位从地上拾物站立位捡起脚前面的拖鞋/物品能安全容易的捡起拖鞋监督下能捡起拖鞋不能捡起拖鞋但距离物品2-5cm能独立保持平衡不能捡起，尝试时需监督不能尝试/需帮助防止失去平衡或摔倒10.转身向后看左转看身后，再右转看身后（医生在患者背后直接观察，鼓励患者转身）能从左右两边向后看，重心转移较好能从一边向后看，另一边重心转移较少只能从一边向后看，但平衡较好转身时需监督需帮助防止重心不稳或摔倒11.转身一周顺时针转身一周，暂停，再逆时针转身一周安全转身一周用时≤4秒只能一个方向转身一周用时≤4秒能安全的转身一周但较缓慢需要密切监督或口头提示需要帮助12.双足交替踏无支撑下双足交替踏台阶（或矮凳）4次能安全独立的交替踏4次，用时≤20秒能独立的交替踏4次，用时＞20秒监督下（不需帮助）双足交替踏2次需少量帮助能双足交替踏＞1次需帮助尝试/防止摔倒13.双足前后站（示范）一只脚向前迈步。如果不能直接向前迈步，尽量向前迈远点，前脚的脚跟在后脚的脚趾前，步长需超过脚长，步宽需约等于患者的正常步宽能独立向前向后一步并保持30秒能独立向前一步并保持30秒能迈一小步保持30秒以上迈步时需帮助但能保持15秒在迈步或站立时失去平衡14单腿站立无支撑下单脚站尽可能长时间单腿独立站立＞10秒单腿独立站立5-10秒单腿独立站立≥3秒能抬起脚独立站立但不能保持3秒不能尝试/需帮助防止摔倒总分＜40，有摔倒的危险；0～20，限制轮椅；21～40，辅助下步行；41～56，完全独立▲被动关节活动范围（PROM）肌张力（改良Ashworth）肌力（MMT）感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）▼▲腱反射、阵挛（Tardieu量表）；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力评定（Barthel指数，IADL）。▲实验室及器械检查头颅影像学检查入院诊断病因（脑梗塞；脑出血）原发障碍1（X侧偏瘫）原发障碍2（失语症；构音障碍）原发障碍3（血管性认知障碍）原发障碍4（脑卒中后抑郁状态）……继发障碍（肩关节脱位；肩手综合征）……合并症首次病程记录要求内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。要求及要领简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征；要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。入院诊断后增加项目：诊断依据：患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业）主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状。查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数；应反映诊断中所有的功能障碍的体征。实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。疾病分析如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。鉴别诊断列举1-2个与本病相鉴别的病种，或与患者的功能障碍相鉴别的其他障碍，需描述该疾病或功能障碍的特点和有助于鉴别的表现。康复问题根据康复目标分析康复问题。康复（出院）目标在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标。康复计划根据康复问题制定。病程记录要求入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见；入院第三天——（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划；以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等；非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等；每30天做一次阶段小结，交班小结可替代阶段小结；对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计划（方案）。医患沟通书书写要求住院天数超过7日者，都要有至少3次沟通；沟通内容入院：交代诊断、康复目标、康复计划；中期：修改康复目标、康复计划；较重要或有争议的用药；需要患者知情的病情变化等；出院：交代患者目前功能状态；出院后需要继续康复的内容或注意事项。总结病历书写目的；主诉：患者来就诊的最主要功能障碍，能直接导致诊断；现病史：围绕主诉对功能障碍情况进行详细描述；与现病直接相关或正在治疗的其他病史；既往史：与现病可能有关的病史，以及为了康复及功能训练的需要