新生儿窒息复苏指南学习.

新生儿复苏指南学习新生儿复苏指南•1966美国国家科学委员会首次提出成人复苏指南•1978AHA心脏急救委员会组建儿科复苏工作小组•1985AAP\AHA联合委员会，培训课程•1992APP正式参与新生儿及儿童复苏指南制定•2005、2010、2015美国新生儿复苏治疗指南1995卫生部妇幼处在北京召开新生儿窒息复苏专家座谈会，参照Bloom教授1987编写“新生儿窒息复苏教程”、国内石树中教授编著的“新生儿窒息复苏必读”制定了“新生儿窒息复苏常规”。2011年5月在北京召开了新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定，2007年第一次修订，2011年第二次修订）新生儿复苏指南概述、复苏原理•为什么学习每年全世界400万新生儿死亡中约23%死于出生窒息（Lancet,2010）•那些新生儿需复苏10%需要帮助开始呼吸，＜1%需强有力复苏手段存活。复苏ABC步骤非常简单。气道（摆正体位和清理气道）呼吸（建立呼吸）循环（评估心率和氧合）•新生儿出生前如何获得氧气？•新生儿生后通过那些途径从肺部获得氧？生后立即出现的三种主要变化足月儿正常过渡需10分钟氧饱和度达90%以上。PDA功能关闭12-24小时，肺血管完全扩张需数月。•浙江省49家医院新生儿窒息复苏及培训现状调查•该项目地区医疗机构内新生儿窒息发生率从2003年的6.32%降至2008年的2.94%，因出生窒息死于分娩现场的发生率从2003年的7.55/万下降至2008年的3.41/万。•旧法复苏（1995.1-1995.12）活产新生儿782例，Apgar评分≤7分119例，其中0-3分20例，发生重度窒息后新生儿科医生在产科医生通知后方进产房20次，占分娩总数的2.6%，窒息儿病死数10例。新法复苏（2002.1-2002.12）活产新生儿2325例，Apgar评分≤7分35例，其中0-3分4例，对有高危因素的分娩者，新生儿科医生提前10min进产房1732次，占分娩总数的74.5%，无一例窒息儿死亡。概述、复苏原理•出生过渡过程中可能出现哪些问题？宫内、分娩前或分娩中，导致胎盘或脐血流异常。临床征兆。生后更可能是新生儿气道和/或肺方面问题。肺不能充气、预期的血压升高不能发生（体循环低血压）、出生后肺动脉持续收缩（PPHN）•正常过渡的阻断，新生儿会有那些反应？正常转变不能发生，缺氧初血流重分布，持续缺氧失代偿。临床表现呼吸抑制肌张力低下心动过缓呼吸增快发绀、低血氧饱和度低血压概述、复苏原理•如何知道新生儿在宫内或围产期是否窒息原发性呼吸暂停刺激能使新生儿重新呼吸继发性呼吸暂停刺激不能使新生儿重新呼吸，必须辅助通气才能逆转此过程。如新生儿刺激后仍未立即开始呼吸，很可能进入继发呼吸暂停阶段，需要正压通气。继续刺激是毫无帮助的。对刺激的呼吸反应帮助你估计缺氧开始的时间。如果有效的正压通气不能使心率迅速增加，那么缺氧可能已经导致心肌受累且血压已经降到危险水平以下。此种情况需心脏按压，还可能需药物进行复苏。呼吸暂停期间血压和心率变化概述、复苏原理•如何排序复苏操作学习数时，实践数秒、数分完成。流程图每一个30sec。1.出生交复苏小组，30sec问三个问题和初步复苏。2.不多于另外的30sec刺激新生儿建立呼吸。第一个60sec“黄金瞬间”，若清理呼吸道和刺激新生儿诱发呼吸在60sec内无效，应开始正压通气。3.下一个30sec评估呼吸、心率和氧饱和度值并开始呼吸支持措施。4.一旦胸外按压，评估心率决定是否继续进行胸外按压，但避免频繁中断，因为这将减少向心脏传送的含氧血。5.有效正压通气和胸外按压，心率仍＜60次/分，进入下一步。概述、复苏原理•为什么Apgar不能用于指导复苏•如何对复苏进行准备人员、设备•需要新生儿复苏的相关危险因素有哪些•为什么早产儿更危险PS、脑发育、肌张力低、体表面积大、易受感染、脑血管脆弱、血容量少、不成熟组织易受过度氧气损害概述、复苏原理•分娩时需要那些人员至少一名唯一责任照顾新生儿且能进行复苏、正压通气和胸外按压的人，具备进行整个复苏操作技能，包括气管插管和用药。“电话待命”是不行的。具有高危因素，分娩高度危险，复苏难度大至少两人要有“复苏小组”概念，多胎分娩•复苏时小组如何有效配合了解你的环境预估和计划确定领导角色有效的交流小组成员最佳工作负荷明智的分配注意力利用可用的资料信息应用所有可用资源需要时请求帮助保持专业的行为概述、复苏原理•应该准备哪些器械所有成员都应知道如何检查复苏器械是否齐全、功能是否良好、并会使用。分娩前检查准备•复苏后要做什么常规护理复苏后护理指南目标和原则在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：(1)快速评估和初步复苏(2)正压通气和氧饱和度监测(3)气管插管正压通气和胸外按压(4)药物和（或）扩容一、复苏准备1．每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。2．复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名3．多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。4．复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。5．新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。二.复苏的基本程序评估措施决策■评估—决策—措施的程序在整个复苏中不断重复■3个体征：呼吸、心率、氧饱和度■通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中对心率的评估最重要足月吗？羊水清吗？有呼吸和哭声？肌张力好吗?提供保温，摆正体位，清理气道擦干全身给与刺激心率低于100次/分喘息或窒息常规护理•保暖•必要时通畅气道•保持干燥•肤色评估呼吸困难或持续发绀是和妈妈在一起否2011窒息复苏流程流程图否正压通气(PPV)血氧饱和度检测矫正通气步骤心率低于60次复苏后处理清理气道血氧饱和度检测常压给氧或CPAP是否否是否是出生30秒60秒心率低于100次考虑插管胸外按压提供正压通气支持心率低于60次/分心率低于60次/分静脉注射肾上腺素否正确的通气：如果胸部没有起伏，给与气管插管考虑：血容量不足气胸出生后血氧饱和度目标值1分钟60%~65%2分钟65%~70%3分钟70%~75%4分钟75%~80%5分钟80%~85%10分钟85%~95%是复苏的步骤(一)快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：(1)足月吗?(2)羊水清吗?(3)有哭声或呼吸吗?(4)肌张力好吗?如以上4项中有1项为“否，则进行以下初步复苏复苏步骤（一）快速评估足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好？常规护理保暖清理呼吸道擦干进行评估保持体温摆正体位；清洁气道*（必要时）擦干全身，给予刺激否是第1个30s评估呼吸、心率和氧饱和度监测A（二）初步复苏步骤要求在生后30秒内完成擦干清理呼吸道摆好体位保暖刺激复苏的步骤1．保暖：放在辐射保暖台上或采取其他保温措施减少热量散失等。对体重＜1500g的极低出生体重儿可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。(二)初步复苏早产儿保温早产儿(1500g)，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险•从脚趾到肩部放入一个塑料袋中•立即装入无须擦干•置于辐射加热装置上•仰卧体位、头略后仰，“鼻吸气”位•“鼻吸气”位使咽后壁、喉和气管成一直线•颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态建立通畅的呼吸道:摆正体位2．体位：置新生儿头轻度仰伸位(鼻吸气位)3．吸引：在肩娩出前用手将新生儿口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出后，用吸球或吸管(12F或14F)先口咽后鼻腔。清理分泌物避免过度用力吸引，可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间(＜10s)，吸引器的负压不超过100mmHg•全身擦干•清理呼吸道在前，擦干在后•拿走湿毛巾4．擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾5．刺激：用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气复苏的步骤•羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引•有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率＞100次/min。•以上3项中1项不好者为无活力羊水胎粪污染时处理15年美国新生儿复苏指南羊水胎粪污染时（无论有无活力）不再推荐常规气管内吸引胎粪。根据我国国情和实践经验，本指南推荐：当羊水胎粪污染时,首先评估新生儿有无活力：有活力时，继续初步复苏；无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，新生儿无活力时，应快速清理口鼻后，立即开始正压通气。复苏的步骤•有关用氧的推荐：无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可以用空气进行复苏，早产儿开始给30%～40%的氧，用空气-氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空气-氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气。如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑氧浓度提高到100%复苏的步骤•出生后导管前氧饱和度标准•1min60%--65%•2min65%--70%•3min70%--75%•4min75%--80%•5min80%--85%•6min85%--95%复苏程序要点复苏后护理呼吸暂停或心率100心率60心率60呼吸正常心率.100且肤色粉红支持护理心率.100且肤色粉红人工呼吸进行正压人工呼吸·评估呼吸、心率和肤色第2个30sB复苏的步骤（三）正压通气新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通气1．指征：（1）呼吸暂停或喘息样呼吸（2）心率＜100次／min复苏的步骤•新生儿复苏成功关键是建立充分通气•指征:①呼吸暂停或喘息样呼吸②心率＜100次/min•对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效正压通气。如果新生儿有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测血氧饱和度，可常压给氧或给予CPAP通气，特别是早产儿。复苏的步骤气囊面罩正压通气(1)通气压力需要20～25cmH2O，少数病情严重的初生儿可用2～3次30～40cmH2O压力通气，以后通气压力维持在20cmH2O(2)频率40～60次/min（胸外按压时为30次/min)(3)有效的正压通气应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价(4)如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌复苏的步骤气囊面罩正压通气(5)经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率≥l00次/min，可逐步减少并停止正压通气如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率＜60次／min，气管插管正压通气并开始胸外按压复苏的步骤•(6)持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态面罩的正确位置通气频率：每分钟40~60次呼吸大声记数以保证每分钟40~60次呼吸正压通气3.T-组合复苏器：是一种气流控制、压力限制机械装置，能提供恒定PIP及PEEP。推荐县及县以上医疗单位使用，对早产儿复苏更能提高效率和安全性。（1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气。（2）用法：接上压缩气源，气体由T-组合复苏器与面罩或气管导管相连。预先设定PIP20~25cmH2O、PEEP5cmH2O、最大PIP40cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入气道。可提供恒定PIP、PEEP及FRC，更适合早产儿复苏时正压通气需要。(四)喉镜下经口气管插管气管插管