儿童脑瘫患儿

小儿脑性瘫痪儿科一、定义脑性瘫痪简称脑瘫指发育早期阶段（出生前到出生后一个月内）各种原因所致的非进行性脑损伤所致的综合症。临床主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。二、病因产前期：基因异常，染色体异常；感染、出血、缺氧、妊娠毒血症、母体外伤等导致胎儿期脑形成异常、脑损伤出生时：分娩过程不顺利，有早产、产时窒息、脐带绕颈、外伤史等均可致脑损伤产后期：核黄疸、感染、外伤、缺氧中枢神经系统感染、急性脑病、头部外伤、心跳停止；新生儿期呼吸障碍、惊厥；高胆红素血症（核黄胆）、新生儿低血糖症；脑血管病三、临床表现运动和姿势异常弱智；生长发育迟缓口面功能障碍；牙齿发育不良语言障碍；癫痫感觉障碍：视力缺陷，听觉缺陷，触觉障碍失认和失用情绪和行为障碍脑瘫的类型1.按运动障碍性质分类：（1）痉挛型（2）手足徐动型（3）低张力型（4）共济失调型（5）混合型脑瘫的类型2.按瘫痪累及部位分类：单侧瘫双侧瘫四肢瘫单肢瘫取消取消脑瘫的类型3.按运动障碍程度分类：（1）轻度：症状轻微，日后不需依赖人照顾，生活可自理。（2）中度：症状较重，借助助具可生活自理。（3）重度：有严重的运动功能障碍，常伴有语言、智力障碍，生活完全不能自理，必须终生照顾。伴随症状和疾病智力低下听力和语言发育障碍视力障碍知觉障碍学习障碍过度激惹小头畸形癫痫等四、诊断标准按1988年全国小儿脑瘫座谈会制定的标准，脑性瘫痪是出生前至出生后28天内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。并符合以下几条，即可诊断：（一）婴儿期出现的中枢性瘫痪。（二）可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感觉障碍及其它异常。（三）需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿一过性运动发育落后。五、评定评定在治疗前、治疗中、治疗后分别进行。评定内容：运动功能评定感觉功能评定语言功能评定生活自理能力评定1个月小儿1.吮吸差，进食缓慢2.对前面闪射的光无反应3.不想跟踪他前方6-8英寸处移动的物体4.对声音没反应5.四肢僵硬，没有动的表现或全身软弱，肢体非常松弛3个月小儿：1.对声音没反应2.对照料他的人声音没有笑容3.不跟踪他前方6-8英寸处移动的物体4.不能在各方向转动1只或2只眼睛5.把东西放在手上时不能抓握或握住6.不会对人微笑7.在俯卧位不能抬起头8.四肢僵硬，没有动的表现9.不会咿呀学语10.把脚放在地面时不能把腿往下蹬6个月小儿：1.肌肉非常僵硬和紧张2.全身软弱无力3.在扶持坐位头垂向后5.扶持站立时不能负重6.拒绝搂抱，碰一碰他就不停地哭7.对照料他的人没感情8.一只或二只眼睛一致向上或向下转动9.不能跟踪放在脚边的物体10.对他周围的声音没反应11.不能转向声音方向12.不能笑或发出声音9个月小儿：1岁小儿：1.用双手扶持不能站立2.总是坐在地上不知怎样移动和离开坐3.不会说单字如妈妈，爸爸等4.不会寻找看着被藏起来的玩具，手不会抓放1.不能独坐在地上2.只能向一侧翻身3.只能一侧手够物4.扶持下不能站立5.不能咿呀学语6.不会用手势如挥手7.不能指出物体1岁半小儿：2岁小儿：1.当站立或行走时，不能把足平放在地上2.不能独立行走3.不能讲五个以上的字4.不会使用一些常用物品，如勺、杯等1.没有一次足跟至足尖的滚动2.不会讲双字句3.不会模仿动作或字词4.不会跟从简单指令不能根据物体指出相应图片2岁半小儿：3岁小儿：1.没有足跟至足尖的滚动步伐2.难以操作小的物品3.不停流口水，言语不清、不能理解简单指令1.经常跌倒，爬楼梯困难2.不能对照画直线或圆圈3.不能用短语交流4.不能参与角色游戏活动、对其他儿童没兴趣专业康复评定运动障碍的评定（一）原始反射的评定非对称性紧张性颈反射：（0~6个月）平卧，头保持中立，手脚伸直，然后将头转向一侧，与脸部同侧之手脚伸直，侧手脚屈曲。意义：6个月以后的婴儿此反射残存是重症脑瘫常见症状。对称性紧张性颈反射：（0~6个月）四肢跪地或趴于医师膝上，然后将婴儿头向下压，手部屈曲或屈肌张力增加，腿部伸直或伸肌张力增加。意义：6个月以后的婴儿此反射残存是重症脑瘫常见症状。Moro反射（拥抱反射）：（0~6个月）平卧，将头及上半身扶起，然后突然放手使头部往后掉，婴儿惊吓将手臂向外伸，手张开，若将他抱起手臂往内收。意义：Moro反射残存（4个月后还出现拥抱型，或6个月以后还存伸展型）提示脑功能障碍。紧张性迷路反射：（0~6个月）仰卧，头保持正中，手脚伸直，手脚被动曲起时全身伸肌张力同时增加。意义：6个月以后的婴儿此反射残存是重症脑瘫常见症状。降落伞反射：检查者抱起婴儿，头向下由高处接近床面，可见两上肢伸展呈支撑反应。（8~9个月出现至终生）意义：该反射出现说明小儿已可抓站和扶走，10个月后还不出现有病理意义。（二）运动发育落后的评定1.头部控制：正常的婴儿一般4~6个月时已经能良好的控制头部，在任何体位下都可以翻正头部，并始终将头部保持在正中位置。2.翻身：一般6~8个月的婴儿能独立地翻身，动作流畅。3.跪、爬：正常婴儿7~12个月时可以四点跪，18个月时可以直跪，7~8个月时开始腹爬，9个月可以四肢爬，10个月以后可以爬高。4.站立：8个月的婴儿开始能扶着栏杆站起来，至10个月已能独立站稳。5.行走：正常的小儿12~18个月就具备了行走的能力，而且逐渐平稳。（三）肌张力的评定可以通过抱患儿时的感觉、触摸及被动运动进行检查。围巾征：让婴儿处于仰卧位，检查者将婴儿手拉向对侧肩部，观察肘关节和中线的关系。内收肌角：指小儿仰卧位，检查者手握其膝部，使两下肢伸直，并外展，两腿之间的角度。腘窝角：指小儿仰卧位，使一侧下肢屈髋、屈膝，贴近腹部，再伸直膝关节，大腿与小腿之间的角度。足背屈角：指用手按住小儿足部，使其尽量向小腿方向背屈，足部与小腿之间的角度。足跟耳实验：指小儿仰卧位，拉小儿一侧足尽量向同侧耳部靠拢，足跟与臀部连线与桌面形成的角度。（四）自动反应的评定1.倾斜反应:6个月出现2.坐位平衡反应:6~9个月出现3.立位平衡反应:(前方平衡)12个月出现(侧方平衡)18个月出现（后方平衡)24个月出现4.降落伞反应:8~9个月出现5.翻正反应:(颈翻正反应)6个月消失(躯干翻正反应)5岁后消失(五)姿势的评定1.肌张力减低的脑瘫患儿的异常姿势:俯卧位呈W型姿势；仰卧位呈蛙位姿势；坐在椅子上呈折刀状坐姿；用双手从患儿腋下抱起患儿表现为翼状肩姿势。2.肌张力增高的脑瘫患儿的异常姿势:仰卧时双上肢常屈曲于胸前，下肢呈剪刀状交叉；站立时常出现股内收；有些患儿出现角弓反张；患儿被提起时由于肌张力增高则出现下肢的屈起。（六）粗大运动功能评估表(GMFM)GMFM是小儿脑瘫临床疗效评估量表，该量表可较全面的评价脑瘫儿肢体运动功能恢复状况与异常姿势反射，异常运动模式消除的情况。评分方法：根据检查顺序和完成情况把所有项目合并为五个功能运动区：1、卧位运动及部分原始反射残存，姿势反射的建立。2、爬与跪位运动。3、坐位运动结合平衡反射建立。4、站位运动。5、走跑跳及攀登运动。GMFM评分标准：（一）大运动功能评分0分：指完全不能做；1分：指仅能开始会做（完成不到10%）；2分：指部分完成（即10%完成100%）；3分：全部完成。（二）反射发育评分1.原始反射残存评分:0分:9个月仍存在；1分:7~9个月仍存在；2分:4~6个月仍存在；3分:3~4个月消失。降落伞反射：0分:12个月不出现；1分:12个月出现或10~12个月不出现；2分:10~12个月出现或8~9个月不出现；3分:8~9个月出现。3.平衡反射前方平衡：0分:12个月不出现；1分:12个月出现或10~12个月不出现；2分:10~12个月出现或6~9个月不出现；3分:6~9个月出现。侧方平衡：0分：12个月不出现；1分：12个月出现或11~12个月不出现；2分：11~12个月出现或7~10个月不出现；3分：7~10个月出现。后方平衡：0分：15个月不出现；1分：15个月出现或11~15个月不出现；2分：11~15个月出现或8~10个月不出现；3分：8~10个月出现。六、康复治疗（一）康复目的：减轻致残因素造成的后果，尽量提高患儿的运动、生活自理、言语和认知能力，争取达到生活自理和能够接受正常的教育或特殊教育，为将来参与社会活动、劳动和工作奠定基础。（二）康复治疗目标：1.防治畸形；2.使肌张力正常化；3.鼓励对称性的和双手的活动；4.促进接近正常和正常的运动和技能；5.早期要限制较轻侧的代偿；6.力图改善较重的一侧。（三）康复治疗原则：1.“三早”原则：早发现、早确诊和早治疗是治疗的关键，早期治疗可使已有损害的大脑功能得到有效的代偿，并促进正常的发育。理想的早期治疗是争取在出生后6~9个月的阶段内采取治疗措施2.治疗与教育、游戏相结合：脑瘫儿童治疗与教育相结合，可避免因治疗而延误其受教育的时间，将有助于身心潜能获得最大可能的发展。与游戏相结合，是因为脑瘫儿童的智力发育较一般正常儿童落后，运动、平衡和眼手协调方面常有困难，必须通过能引起他们兴趣的游戏来把训练“寓”于游戏中，才能提高他们对训练的积极性。3.康复与药物、必要手术相结合：肌肉痉挛僵硬或并发癫痫的患儿，难以进行训练，必须在应用药物松弛肌肉，控制癫痫的发作后才能进康复训练。经保守治疗无效，遗留四肢严重痉挛肌腱挛缩或关节变形的患儿，必须手术矫正畸形。4.与中国传统康复治疗相结合：配合应用针刺、按摩、点穴、药物等，以提高康复效果及效率。5.治疗患儿与训练家人相结合：脑瘫患儿的康复是一个长期的过程，仅靠治疗师的训练不可能解决患儿今后的问题。为保证患儿得到不断的治疗和出于经济上的考虑，必须让家长参与和学会一些常用的治疗方法。脑瘫的基本康复方法运动疗法物理疗法作业疗法日常生活活动训练言语矫治矫形器配戴针灸推拿按摩药物肉毒毒素的应用手术治疗实用脑瘫康复训练方法1.发育训练：卧、坐、爬、立、走、跑、跳以及手的精细活动。2.肌张力低下型的训练：按摩；本体感觉挤压；擦刷；颠动；3.肌肉痉挛型的训练：以bobath技术为例；预防挛缩的牵拉技术；4.功能性活动训练5.日常生活活动中训练：上厕所、洗脸、穿衣。6.小组活动中训练：以引导式教育为例；对运动障碍的训练方法：（1）头部控制训练：患儿呈坐位，治疗者面对患儿，用双手轻压患儿双肩并逐渐抬高胸背部，使患儿头向正前方。不要将手放在枕后部向上抬，以免加重痉挛。当患儿头部支撑改善时，可让患儿处于俯卧位，鼓励他抬头。（2）翻身训练：1、训练时，将患儿取仰卧位，训练者可用双手分别握住患儿两臂上举过头，将两臂左右交叉，从而带动患儿身体向两边侧转身。2、患儿取仰卧位，训练者握其两脚踝部向左翻时右脚曲向左侧扭动，并同时逗引其头向左侧旋转，这样身体的重心就随着头，脚的带动翻过来，这样很好的训练了肢体的重心转移，上下肢得以协调。3、患儿横躺在楔形垫的斜面上，斜面可以辅助患儿躯干的旋转。（3）坐位训练：对低张型患儿，治疗者将患儿放在其大腿上，双手握住患儿的髋部向下压，以刺激患儿抬头和伸直脊柱，这一体位还有利于患儿将腿分开，使手放在中线位活动。对痉挛型患儿，治疗者在患儿的后部将双手从患儿腋下穿过，用其双臂顶住患儿双肩，防止肩胛骨内收。同时用双手将患儿大腿外旋分开，再用双手压住患儿双膝，使下肢伸直。如果患儿有一定的抓握能力，可鼓励他在坐位手扶木杠，进行从坐位站起的训练。（四）坐位平衡训练1、扶坐训练：训练者扶持患儿两侧腋下或髋部，使其成正确姿势。2、独坐训练：训练患儿靠坐在靠背椅上，而且逐渐减少对他的扶持和依靠支撑面积，训练患儿独坐能力。3、坐位平衡训练：患儿能保持静态坐位平衡后，训练其动态平衡。训练者将患儿横跨在滚筒上，扶住患儿腋下或髋部，左右方向不断摇晃使患儿体验身体重心不断转移的感觉。（五）爬行训练1、腹爬：将患儿取俯卧位，由两人分别在孩子前后两侧，分别握孩子前臂与小腿，然后做伸左侧，收右侧。不停地给予此模式刺激。用