口服避孕药的临床应用

1口服避孕药（OralContraceptives）的临床应用口服避孕药的有效率几乎近100％，其实际应用中的意外妊娠率仅为0.0～0.4／每百妇女年，使妇女主动掌握生育意愿，保护女性生殖健康，提高妇女在家庭和社会中的地位23英国德国意大利瑞典1992199319921994口服避孕药39533038针剂避孕药0.40.202宫内节育器712821障碍法21133023绝育261015安全期法1.5766性交中断法11183不采取任何方法435290年代,欧洲,15－45岁妇女使用各种避孕方法的比例(％)InternationalHealthFoundationofTheReproductiveRevolution,1994,38-55方法19821987199519992000宫内节育器50.140.741.745.546.3女性绝育术25.536.139.938.237.6男性节育术9.911.610.69.28.9口服避孕药8.26.13.22.62.1避孕套2.13.83.73.94.3杀精剂0.20.90.60.30.3其他4.00.80.30.20.54合成孕激素---negativefeed-backonhypothalamus---FSHandLHinhibited.雌激素:乙炔雌二醇Ethinylestradiol(EE)---FSHandLHinhibited5抑止排卵抑制下丘脑—GnRH抑制pituitary-----FSHLHNoLHsurge---抑止排卵抑制卵泡生长宫颈粘液--Viscousandscant子宫内膜不利着床影响输卵管蠕动避孕效果:99.956%67降低口服避孕药中雌激素的含量(ug)过去40多年来口服避孕药中雌激素含量变化的趋势时间（年〕MarvelonEE30ugdesogestrel150ug（妈富隆）（去氧孕烯）Mercilon20desogestrel150ug(美欣乐）（去氧孕烯）Diane-3535cyproteroneacetate2,000ug(达英-35）（醋酸环丙孕酮）Minulet30gestodene75ug(敏定偶)(孕二烯酮）Levonorgestrel30levonorgestrel150ug(复方左炔诺酮)（左炔诺酮）8降低EE的量，降低COC副反应。减少血栓形成（中风）减少恶心，呕吐，体重增加，乳房涨痛9天然孕酮衍生物优点:无雄激素作用缺点:首过效应，剂量大.微粒化孕酮：100~200mg/天，，17-羟孕酮衍生物优点:抗雄激素，如环丙孕酮（CPA）2mg，可用于PCOS。缺点:与孕激素受体结合力低，剂量大19-去甲睾酮衍生物优点：孕激素受体亲和力强，剂量小，缺点：与雄激素受体结合，发挥雄激素作用，影响脂代谢1011ＯＣ中孕激素的发展第一代孕激素：炔诺酮(Norethindrone)甲地孕酮(Megestrol)第二代孕激素：左旋-1８-甲基炔诺酮(L-Norgestrel)第三代孕激素：去氧孕烯（地索高诺酮）(DSG)孕二烯酮(GSD)炔诺圬脂MarvelonEE30ugdesogestrel150ug（妈富隆）（去氧孕烯）Mercilon20desogestrel150ug(美欣乐）（去氧孕烯）Diane-3535cyproteroneacetate2000ug(达英-35）（醋酸环丙孕酮）Minulet30gestodene75ug(敏定偶)(孕二烯酮）Levonorgestrel30levonorgestrel150ug(复方左炔诺酮)（左炔诺酮）12正常月经：COCs月经5天内开始服用，不必其它避孕方法。COCs月经第5天后开始服用，必需其它避孕方法7天。13COCs随时可开始服用注意开始阶段加用其他的避孕措施14国内，哺乳期禁用COCS，单一孕激素的避孕药可以用国外，六个月以内不用COCS，6个月后可以开始用不哺乳，产后三周可以用（国内外都可以用）15降低OC作用，发生突破性出血，或增加受孕：如.利福平，巴比妥,苯妥英，卡马西平等广谱抗生素如：氨苄青霉素，强力霉素等，干扰肠道细菌，降低EE重吸收(BNF2003).[6，1]16口服避孕药用于妇科疾病治疗1718子宫内膜异位症OC使用者子宫内膜异位症的风险下降0.4RR=0.4。（Vessey等1993年报道）OC显著减少月经血量，减轻症状，可使病灶稳定remainstable。COC适用于轻中度患者，有生育要求者，术后复发者；手术前后的辅助治疗。月经第5天始服0c(如妈富隆)1片／天×21天，该方法经济可长期使用。3-6months.用药期加强follow-up.19口服避孕药可减少盆腔炎的发生OC服用与不用服用者比较，盆腔炎的发生率减少，相对危险度(RR)为0.2～0.8。COC中的孕激素使宫颈粘液粘稠形成栓子，不利于微生物上行，（不包括衣原体）是防止上生殖道感染的主要机制；同时OC缩短经期和减少月经量，从而减少可能污染的经血逆流至输卵管和腹腔。20近年来国内外报道，一般人群中异位妊娠的发病率呈上升趋势，而异位妊娠是妊娠前半期孕妇死亡的主要原因。COC首先通过有效防止排卵和受精，显著减少异位妊娠，也可通过减少及减轻盆腔炎的炎症反应而避免异位妊娠。212.60.0050.0050.10.150.20.280.31800.511.522.53未用OC男扎避孕套隔膜IUD皮埋女扎22发生率Per1000woman-years.Franks,Sivin大量研究证实，OC可以有效治疗原发性痛经，使50％的痛经者完全缓解，40％明显减轻OC可以通过抑制排卵，减少前列腺素F2ct和血栓素B2，减少子宫内膜厚度，使产生前列腺素的月经血量减少，从而降低痛经单相配方制剂比三相制剂有更好的疗效23功能性子官出血的发病率约占妇科门诊患者的10％无排卵型占70％一80％，多见于青春期及绝经过渡期妇女有排卵型占20％一30％，多见于育龄期妇女24根据出血机理治疗可分为雌激素内膜生长法、孕激素内膜脱落法、孕激素内膜萎缩法、一般的止血治疗COC是使用方便且见效快的一种止血方法，是使用外源性的激素控制月经周期，使之有规律，能够避孕又减少月经出血2502040608010001234564天6天4~6天周期%26图：同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化(%妇女，n=11,605)参考文献：BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4010203040506070800123456少多中等周期%27图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化(%妇女，n=11,605)BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4参考281.雌激素止血2.孕激素止血3.COC止血含高效雌激素和孕激素。在数小时内雌激素使子宫内膜增殖，然后孕激素转化子宫内膜。适用于不同子宫内膜厚度的患者。青春期或育龄期功血：出血量多Hb8g／dl，大剂量激素快速止血复方OC(妈富隆)，视出血情况可采用1-2片，3次／天或2次／天；24-48h起效，3-5天止血，止血后每3天减量1次，每次减1／3药，减至1片时维持，总计21天停药，月经来潮30围绝经期功血：可用孕激素(内膜萎缩法)治疗，但一定要行诊断性刮宫，除外内膜病变，调整月经周期可用COC。用药方法同避孕一样，用3个周期。围绝经期COC还有其他益处，如缓解低雌激素症状，保护子宫内膜，减少骨质丢失，减少子宫内膜异位症的发生。31不适于高血压、糖尿病、血栓性疾病和吸烟等人群。32331.止血周期25-40-60天,取决于贫血程度2.止血周期,月经后内膜7mm,可用COC.3.月经后半期孕素调经.4.序贯法调经（E+P).3440闭经.FSH↓LH↓---卵巢应激↓OC作用:EE---防止雌激素过低缓解围绝经期症状防止骨丢失孕激素---保护子宫内膜卵巢早衰(高促性腺素性闭经)35用药方法一按周期服药,21d/7d方案二用6-12周期停药一月偶有FSHLH正常提示有储备功能36多囊卵巢综合症1、LH，LH/FSH22、T3、INS抵抗，E升高，P降低4、肥胖，5、PCO，卵泡中止发育6、内膜：增生，增生过长，腺癌7、功血，闭经8,hyperinsulinemia,diabetes237OC对PCOS的作用1、抑制H—P2、LH—“P”作用3、泡膜细胞合成T4、防止内膜增生过长5、内膜萎缩，保持“月经”6、过多卵泡发育抑制，卵巢缩小,为诱发排卵准备(7、已婚：促排卵—受孕)38周期法:21天/周期“撤血”后3-5天开始连续法:42天/周期22天开始加补雌激素，(E21mg/d)020040060080010001200妇女数39参考文献:BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4图：治疗雄激素过高的症状036036036痤疮皮脂溢性皮炎多毛症15~34岁妇女每年有160,000妇女因此症而需住院手术用复方OC(EE20or30ug加孕激素)，功能性囊肿减少48%Remnantovarysyndrome残余卵巢综合症4041Brinton(1981)将良性乳腺病分为四类：纤维腺瘤慢性囊性乳腺病未活检的乳腺肿块其他良性乳腺疾OC对乳腺良性疾病均有保护作用，随着使用时间的延长，危险性更降低。42禁忌症深静脉血栓史(DVT)(不包括浅静脉曲张)•冠心病、中风•严重高血压•严重心肺功能不全(SBE,房颤）•糖尿病合并血管并发症•肝、肾功能不全，肝硬化肝癌、肝瘤ICP•乳房癌、子宫内膜癌、其他激素依赖性肿瘤•子宫出血原因不明•可疑妊娠•35岁以上吸烟的女性,•35岁以上偏头痛的女性,或有定位神经症状。•43HIVTB甲亢，甲减贫血滋养细胞疾病44口服避孕药和恶性肿瘤的关系4525countries,54epidemiologicstudies:Breastcancerpatients53,297Control100,239结果:1.现在用药RR=1.242.仃服OC1to4yearsRR=1.16463.仃服OCtenyearsRR=1.014.OCusers转移较少RR=0.8847482313135-34宫颈癌的死亡率几乎为0，而93％服用OC的女性小于34岁，因此提示服用OC与宫颈癌的关系很小。GYNECOLOGICONCOLOGY62,344–352(1996)491977年开始注意到对卵巢癌有保护作用有10个研究确认可以减少50%英国的研究对4600妇女25年随访，用OC者卵巢癌危险减少5倍参考文献：StanfordJL.Oralcontraceptivesandneoplasiaoftheovaries.Contraception,1991;43:543-56USA：1998,36,000人诊断为宫内膜癌80年代以来,流行病学调查，证实OC可降低子宫内膜癌50%。5051高剂量E/低剂量P1.10(0.13-9.96)低剂量E/高剂量P0.00(0.00-1.08)高剂量E/高剂量P0.15(0.05-0.50)低剂量E/低剂量P0.59(0.26-1.30):RosenblattandThomas1991结肠直肠癌是仪次于肺癌的常见致命恶性肿瘤，结肠直肠癌的病因复杂，很难用一个因素来解释。流行病学调查研究表明围绝经期妇女结肠直肠癌发生危险上升，而服用OC可降低其发生危险。52意大利的一项研究证实，使用OC与结肠癌发生机率降低37％相关(OR0.63；95％CI0.45～0.87)，随使用时间延长，降低幅度增加。使用OC≥96个月较从未使用过妇女，患结肠直肠癌的机率减少