老年患者的肠内营养支持

老年患者的肠内营养支持概述：营养不良及其发病营养不良的后果老年人的应用问题营养评估肠内营养的实施肠内营养的护理问题主要内容概述2020/2/29营养不良的定义严格地讲，任何一种营养素的失衡都可称为营养不良（Malnutrition），包括营养过剩和营养不足。住院病人营养不良通常是指蛋白质热量营养不良（Proteinenergymalnutrition,PEM）2/29/2020医院营养不良发生率营养不良是住院患者常见问题McWhriteretalBMJ1994严重中毒轻度01020304050营养不良的发式率(%)43%39%45%46%27%老年病人中营养不良发生率高因素临床情况体重严重丧失如低于理想体重10%以上，6个月内体重减轻超过10%高代谢状态如高热、大面积烧伤、脓毒症、外科大手术、骨折及恶性肿瘤等营养素丢失增加如肠瘘、开放性损伤、慢性失血、溃疡渗出、腹泻及呕吐等慢性消耗性疾病如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝病、肾病、风湿病等胃肠道疾病或手术如吸收不良、短肠综合症、胃肠道瘘、胰腺炎等使用某些药物或治疗如放疗、化疗等2020/2/29营养不良的后果临床营养支持不仅是供能，而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持，更是治疗营养不足（Underfeeding）肌肉（瘦体）组织减少呼吸功能障碍（无力）胃肠道粘膜萎缩免疫功能低下伤口愈合不良组织蛋白质合成下降营养过剩（Overfeeding）VO2增加、CO2生成增加血糖增高血脂廓清障碍肝脏脂肪浸润2020/2/29重要生命器官功能受损：肌肉胃肠道胃肠道粘膜萎缩免疫功能营养不良将使疾病恶化，伤口愈合不良，并使病程延长呼吸功能心脏功能正常营养不良正常营养不良对于各种疾病伴有营养不良者，给与或不给与营养持支对患者的预后影响甚大。2000年以后进行的RCTs以循证医学的证据说明与不给营养支持者相比给与营养支持可使死亡率下降26%vs17%；23%vs11%；并发症下降27%vs12%；48%vs33%；住院时间28天vs19天2006ESPENGuidelinesonEnteralNutrition肠内营养给老年人带来广泛的临床益处老年人的营养问题吞咽困难与年龄有关，是一种病理性表现原因：食管运动障碍或梗阻，食管外因素消化器官功能逐渐衰退，消化、吸收能力下降口腔：牙龈萎缩、牙齿松动脱落，味蕾减少、舌肌萎缩胃肠：粘膜萎缩，胃肠蠕动能力减退；小肠粘膜表面减少肝脏实体萎缩，肝脏解毒、氨基酸合成率下降消化酶活性下降，胆囊功能障碍，老年人常见胃肠道问题腹泻一般胃肠原因老年人吸收不良综合征，长期应用抗生素小肠结肠病变如炎性肠道疾病、结肠癌、结肠息肉等老年人术后组织修复能力降低，胃肠蠕动恢复时间延长老年人基础能量代谢率降低老年人存在热量摄入不足的基础食欲下降，疾病，营养素摄入不足老年人存在代谢增加的机会手术创伤、感染会引起基础能量代谢率增加能量碳水化合物老年人通常对其代谢能力降低、糖耐量下降，易致高血糖正常时：碳水化合物占能量55~60%手术、创伤、感染时，葡萄糖利用障碍适当调整碳水化合物的量，增加脂肪的量伴有糖尿病时，降低碳水化合物的量，40~45EN%，增加膳食纤维含量提高膳食粘稠度，胃排空速度减慢，小肠转运时间延长，延缓葡萄糖的吸收，控制餐后血糖，改善高胰岛素血症和改善便秘和腹泻蛋白质蛋白质合成和更新减慢老年人分解代谢增强、利用能力降低易于出现负氮平衡老年人蛋白质需要量不低于成年人创伤手术感染时，适当增加提供高生物价蛋白质，1.0~1.2g/kg.d-1脂肪脂肪分解代谢和廓清能力降低正常情况下，脂肪占能量比20~30%减少饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的量避免脂质过氧化和动脉粥样硬化发生适当增加单不饱和脂肪酸供能不影响脂代谢，有助于控制血糖选择中链甘油三酯肠道水解快而完全，门静脉直接吸收，无需蛋白转运，组织中氧化利用快而彻底，不在肝脏和脂肪组织中蓄积，减少胆固醇合成2/29/2020为什么要进行营养评估?明确患者可能、或已经存在的营养不良风险谁需要进行评估？多久评估一次？每个人；入院时、入院期间定期评估目前状况如何？状况的稳定与恶化？疾病过程是否会使营养状况恶化？2/29/2020营养评估指标2/29/2020Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)体重（BW）是营养评定中最简单，直接而又可靠的指标。体重指数（BODYMASSINDEX，BMI18-25）:BMI=体重kg/身高2(m2)6个月内体重下降超过10%，为营养不良的高危病人。营养评估的实验室指标白蛋白前白蛋白转铁蛋白淋巴细胞2/29/2020白蛋白（albumin）肝细胞合成血管外白蛋白储存于瘦体组织中，分布于皮肤、肌肉、内脏等主要代谢部位是肠道和血管内皮半衰期约14~20天在甲减、皮质醇过高、肝实质性病变及生理上的应激状态下，其合成率下降2/29/2020前白蛋白（prealbumin）肝细胞合成主要在肾脏被清除生物半衰期短，约1.9天由于不受外源性输注白蛋白的影响，且半衰期短，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感很多疾病状态对前白蛋白浓度产生影响造成升高的原因包括脱水和慢性肾功能衰竭造成降低的原因包括水肿、急性分解状态、外科手术后、能量及氮平衡改变、肝脏疾病、感染和透析2/29/2020前白蛋白严重应激状态下，血清前白蛋白水平下降，并随应激状态而持续肝脏疾病可造成前白蛋白水平下降，且肝脏疾病程度越重、前白蛋白水平下降越甚2/29/2020转铁蛋白（transferrin,tfn）肝脏合成生物半衰期8.8天高蛋白摄入后，TFN血浆浓度上升较快其测量95%可信限较宽部分正常人TFN偏低营养不良者接受肠外营养后，营养状态显著改善，而TFN并无显著提高营养状态显著恶化者，TFN亦无明显下降2/29/2020指标参数营养不良程度轻度中度重度白蛋白（g/dl）2.8~3.22.1~2.72.1转铁蛋白（mg/dl）200~250100~200100总淋巴细胞计数（个/μl）1200~2000800~1200800理想体重%80~9017-1870~8016-16.97016营养状况的一般判断评估工具（ESPEN推荐）（营养风险指数（NRS2002）2/29/2020Table1：开始评估YesNo1BMI20.5？2患者3月内是否有体重丢失？3最近一周患者是否有进食的减少？4患者是否患有重症疾病？(e.g.重症监护治疗)是：任何问题有“是”的回答，进行表2的评估否：所有问题，患者需要每周再进行评估（如：患者有接受大型手术），需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)2/29/2020Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)Table2:全面评估营养状况的损害程度严重疾病(=需要增加)不存在Score0正常营养状况不存在Score0正常营养需求轻度Score13月内体重丢失5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度Score1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score22月内体重丢失5%或BMI18.5–20.5+全身损伤或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%中度Score2大型腹部部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重Score31月内体重丢失5%(3月内体重丢失15%)或BMI18.5+全身损伤或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%严重Score3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+分数:=总分年龄如果年龄大于70岁的患者,再增加1分（年龄调节分数）Score3:患者处于营养风险中,应开始实施营养治疗Score3:每周进行营养的再评估(e.g.择期大型手术),预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.严重营养不良风险是指至少有以下一项（A）：6个月内体重下降10%~15%；体重指数(BMI)18.5Kg/m2；主观全面评定法（SubjectiveGlobalAssessment,SGA）为C级；血清白蛋白30g/L(没有肝肾功能障碍的证据)。肠内营养的实施营养治疗适合以下情况严重营养不良（Score3）或严重疾病患者（Score3）或轻度营养不良+中度疾病患者（Score1+2）或中度营养不良+轻度疾病患者（Score2+1）2/29/2020Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)老年人肠内营养适应症（2006ESPEN指南）健康人体30kcal/kg体重/天卧床患者25kcal/kg/体重/天褥疮患者30-35kcal/kg体重/天营养不良或肿瘤患者30-40kcal/kg/体重/天2020/2/29中等规模的择期手术+20%多发性创伤+30%严重感染+50%发热/每度+10%严重烧伤+100-200%肠内营养:营养支持的首选手段ASPEN,2004肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏—符合生理局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的合成2/29/2020营养支持的途径营养支持食物强化肠内营养EN肠外营养PN管喂TF口服营养补充剂ONS营养评定维持治疗补充治疗胃肠道能否安全应用经肠营养可以不能肠外营养2020/2/29进食?部分?喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。肠外营养+管饲单纯管饲管饲（1/3）+经口摄食正常经口摄食肠内营养的途径口服肠内营养制剂鼻胃管鼻肠管内窥镜技术PEJPEG外科手术置管胃造瘘空肠穿刺造瘘术注意：加温、逐渐加量、由稀到浓、输注控制开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。肠内营养的护理问题肠内营养的并发症途径和实施过程中的问题压迫性坏死及其并发症喂养管的错位和移位导管阻塞造瘘口的渗漏喂养过程中的问题返流误吸腹泻微生物感染代谢并发症2/29/2020营养液输注护理输注导管及膳食容器应每日更换一次。输注速度的控制。营养液温度的控制。输入体内的营养液温度应保持在37度左右，必要时可采用加温设备。胃内输注时，病人应采取头抬高30-45度。•大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致口腔和舌头干燥。管饲时由于缺乏实物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以最好能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。•为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。•昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。口腔护理开始肠内喂养前的注意事项确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度测量所需的长度和标记管道的刻度喂养前检查病人胃潴留量•200ml，等量替换•200ml，替换200ml•如胃潴留量800ml，延缓喂养管饲喂养及药物治疗尽可能以液体形式、单独给药。如不能以液体形式给药，可制成一种液体或混悬液，然后通过注药口用注射器注入。混悬液或乳剂使用前应充分摇匀，以保证用药量的准确。给药前后冲管概述：营养不良及其发病营养不良的后果老年人的营养问题营养评估营养的实施营养的护理问题主要内容谢谢！通过喂养管给药的步骤关闭调速阀或暂时停止输注泵工作。用15-30毫升无菌生理盐水或灭菌水经过注药口冲洗喂养管。用注射器注入药液。再次用15-30毫升无菌生理盐水或灭菌水经过注药口冲洗喂养管。