老年患者的麻醉

老年患者的麻醉暨南大学附属第一医院麻醉科暨南大学附属第一医院麻醉学教研室[e-mail]李雅兰老年人的定义1.老年是指因年龄增长而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变的阶段。2.对老年的定义及年龄界限迄今无公认的标准。3.目前用以划定老年的标准是人为的从管理和流行病学的角度来考虑，我国59岁以上为老年，国际上多以65岁开始称为老年。4.有些划分方法将65～74岁称为年长（eldly），75～84称为老年（aged）,大于85岁为高龄老年（veryold）。5.WHO定45～59岁为中年，60～74岁为较老年，75～89岁为老年，90岁或以上称为长寿老人。老年患者的生理特点•各器官功能下降•对麻醉药物耐受能力下降•伴发的疾病多第一部分高度重视老年患者术后肺部并发症典型病例报道•赵某X，男，78岁。于2007-5-21全麻下行“经腹右肾癌根治术”•既往病史：长期吸烟及慢性支气管炎病史，无糖尿病、高血压及心脏病史，五年前行“胆囊切除术”。•入院体检：T36.7℃,P68次/分，R16次/分，BP130/80mmHg,Wt37.5Kg。双肺呼吸音粗，无干湿罗音。术前检查•胸片：两肺纹理增多，主动脉粥样硬化，胸椎侧弯。•心电图：窦性心律，Q-T延长。•血常规：Hgb：134g/L•生化：正常。•PT+APTT：正常。•肺功能：FVC:48%,FEV1:30%,FEF25-75%:下降，MVV：27%，混合性通气功能障碍（以阻塞性为主）。•B超：右肾占位病变。•CT：1、右肾下极占位，2、腹主动脉粥样硬化。麻醉麻醉诱导：力月西1mg，芬太尼0.1mg,丙泊酚50mg，万可松6mg监测：ECG,SPO2,ETCO2,CVP,IBP,血气麻醉维持：丙泊酚200mg/h，瑞芬太尼0.1-0.3μg.kg-1.min-1，阿曲库铵静滴维持肌松（术中共用50mg）术中情况•手术时间130min,术中血压、心率平稳•通气模式：IPPV，VT=460ml,f=12次/分，Spo2=100%。•监测：IBP，CVP(7-9mmHg)，Art.血气•失血约200ml，补液1250ml+500ml（钠林格1000ml、5%GS250ml、万汶500ml，包括复苏室输液）•术中尿量400ml。术中动脉血气分析•时间PO2PCO2PHHCO3-BEHbNaKiCa9:4352155.27.3530.7511.21403.41.2610:3355845.57.4129.4510.91423.41.19复苏拔管•在复苏室3小时后，病人意识清醒、肌力恢复满意，拔管•吸氧2L/min,Spo2维持在98%。观察20min后送回病房。•镇痛：术中给凯纷50mg,iv，手术结束时给诺扬1mg,iv，接PCIA（诺扬6mg、雷莫司琼0.3mg，加生理盐水至100ml）。术后•5-22晨，患者吸氧，心电监护，生命体征平稳，意识略显淡漠，未诉疼痛。•5-23/0:20,病房抢救,患者心慌，呼之不应•ECG：房颤伴心室率过速160次/分，ST-T异常•电解质、肌钙蛋白均正常。胺碘酮静推，无效。•ICU会诊意见：肺部感染，心功能不全，肺功能不全，Ⅱ型呼衰。•5-23，2:00转入ICU•BP,89/41mmHg，SPO291%，浅昏迷，两肺呼吸音粗，有少许湿罗音,血气分析：PO238.5,PCO258.7,BE10.8。•机械呼吸，BP，110/54mmHg,HR，90次/分，SPO2100%•ICU治疗：呼吸机治疗，吸痰，雾化吸入，痰培（+）抗感染，解痉平喘（氨茶碱、激素），强心（多巴酚、西地兰），纤支镜肺泡灌洗，无创通气等。•5-26晨拔管•5-27晚插管•5-30拔管•6-3再次插管，6-10再拔管。预后•出院：6月25日,痊愈•费用：7万余元•反思：•如果术前坚持肺部和全身状况准备2周？•如果用硬膜外麻醉（+全麻？）•如果术后无创通气延长？•如果按PPCs防治指南做？•如果……•减少多少住院时间？减少多少费用？减少家属多少精神负担？康复质量提高多少？麻醉质量改善多少？•麻醉质量就是在若干个总结中得到提高一、手术后肺部并发症的发生率老年患者手术后肺部并发症Postoperativepulmonarycomplications(PPCs)，包括肺不张、肺炎、支气管炎、呼吸功能不全的发生率远较心血管并发症高老年病人围术期死亡的高危因素之一发生率:国外数据283名上腹部手术中69名发生PPCs,发生率:24.4%－FilardoFdeA,etal.Indexforapulmonarypostoperativecomplicationafterupperabdominalsurgery:avalidationstudy.RevAssocMedBras.2002,48:209-16.8930名髋关节手术中1737名出现PPCs,发生率：19％－LawrenceVA,etal.Medicalcomplicationsandoutcomesafterhipfracturerepair.ArchInternMed.2002;162:2053-7.国外数据:105名严重COPD病人的发生率:37%－WongDH,etal.Factorsassociatedwithpostoperativepulmonarycomplicationsinpatientswithseverechronicobstructivepulmonarydisease.AnesthAnalg.1995Feb;80(2):276-84.小样本COPD患者(59人)发生率:33.7%－deAlbuquerqueMedeirosR,etal.Postoperativelungcomplicationsandmortalityinpatientswithmild-to-moderateCOPDundergoingelectivegeneralsurgery.ArchBronconeumol.2001，37(5):227-34.2.国内数据1）上海：2146手术病人中，发生严重呼吸功能不全为66人，发生率：3.08%－孙大金杭燕南蒋豪等：老年病人麻醉研究的新进展2004年华东6省1市麻醉学术会议2）广州：60岁以上330例中有72例出现PPCs，发生率：21．80％高危因素：80岁为42％；吸烟史为37％；COPD者为33％；上腹部手术为37％；手术时间〉2h者为24％－谭卫民等.中国普通外科杂志，2006，15：150-152.二、影响PPCs发生的因素•肌肉松弛剂：残余作用影响呼吸肌的运动，减少肺通气•麻醉剂：对神经元、传出神经至呼吸肌的兴奋传导速率的影响，而非单纯对中枢神经系的抑制。•机械通气：激惹炎性介质的释放，气道阻力增加，呼气流率降低，高气压伤等因素也加重PPC.•麻醉气体和气管内插管可妨碍气管上皮的纤毛运动•长时间的手术和麻醉增加术后感染的敏感性三、PPC的危险因素评价•危险因素包括：•年龄、ASA分级、吸烟史，肺部原发疾患、心衰、手术部位（胸、腹部手术危险因素最高）、手术时间、麻醉方式、长效肌松剂、低蛋白血症•肺功能测定是术前准备和改善肺功的有用工具，但不是评价PPC的危险因素。四、麻醉方式对PPC的影响•1.全麻：•-减少肺泡巨噬细胞的数量•-增加肺泡毛细管的通透性•-抑制肺泡表面活性物质的释放•-引起肺部的机械性、结构性和功能性的改变•-肌松剂的残余作用•-全麻还对膈肌运动有显著影响，使膈肌产生位移，上部肺区通气过度，下垂部肺区通气不足•对PPCs的发生有影响四、麻醉方式对PPCs的影响•2.区域麻醉：有理论上的优点：•①术后有效的镇痛；•②减少对膈肌反射的抑制；•③不使用肌松剂；似可减少PPC的发生。但一些meda-分析结果表明，这些效果还不能肯定。四、麻醉方式对PPC的影响•meda-分析总结了141项临床研究，9559例手术病人术后的各种并发症发生率、死亡率、预后•结果表明:在围手术期的并发症如：静脉血栓、心肌梗塞、出血、肺部并发症、肾衰的发生率以及死亡率上椎管内麻醉均优于全身麻醉。•椎管内麻醉的这些优势的机理主要是源于改变了体内的凝血状态、增加了血流、椎管内镇痛改善了呼吸幅度，更重要的是减轻了外科手术的应激反应.•--DSage,etal.Reductionofpostoperativemortalityandmorbiditywithepiduralorspinalanaesthesia:resultsfromoverviewofrandomisedtrials.BMJ2000;321:1493-1505.•这项报道因为是分析1997年以前的病例，由于当时使用的是旧的全身麻醉技术和药物，加上手术医生水平的差异，因而其客观性还是受到一定质疑。•尽管如此美国内科医师协会还是把全身麻醉列为了术后PPC的危险因素之一五.术后镇痛方式对PPC的影响•一项meta-analyses评价了七种不同的镇痛方式对PPC的影响:•1.硬膜外应用阿片药物•2.局麻药•3.阿片＋局麻药•4.胸、腰段硬膜外分别用阿片药物•5.肋间神经阻滞•6.伤口浸润阻滞•7.胸膜内注射局麻药meta-analyses评价：•观察：第一秒用力呼气容量(FEV1),最大肺活量(FVC),肺活量(VC),呼气流速峰值(PEFR),PaO2,和肺不张、肺感染、肺并发症。•结果：与静脉阿片类药物镇痛相比，硬膜外应用局麻药镇痛能减少术后PPC的发生率，但由于资料和数据判读上的一些差异，这些结论的可靠性还待评定。六、怎样减少老年病人术后PPC?•1.术前准备：•1）评价全身状况：心、肺、神经系，治疗并存症状•2)肺功测定只用于治疗目的•3）胸片只用于评价肺部并存的症状•4）血气分析必须•5）尽可能早停烟•6）治疗并发症（抗生素，支气管扩张药，激素）•7）若需改善肺功能，则延期计划手术•8）术前教育病人术后深呼吸的方式•9）镇痛治疗以利术后早期下床活动六、怎样减少老年病人术后PPC?•2.麻醉剂和手术•考虑区域麻醉和有效镇痛•缩短手术时间•使用腔镜技术六、怎样减少老年病人术后PPC?•3.术中•1)考虑喉罩和类似用具，特别是支气管痉挛•2）减少长效肌松剂使用•3）术中局部麻醉剂浸润•4）维持容量，保证气道分泌•5）机械呼吸伴手法通气，PEEP膨肺（间歇性）•6）考虑使用低浓度氧，防止吸收性肺不张•7）允许性高碳酸血症，避免高气道压和大潮气量通气六、怎样减少老年病人术后PPC?•4.术后•1）肌松剂作用完全消失后才拔管•2）多模式镇痛，包括非甾体镇痛药、神经阻滞等优化镇痛效果，尽量减少阿片药物应用•3）早期的呼吸锻炼，深呼吸，肺活量锻炼等•早下床活动•4）保持容量，利于气道分泌排痰遵循指南后的典型病例•贺XX，女，71岁。因胃癌拟于2007-11-4行“胃大部切除术”•既往病史：家族性哮喘病史，近两年没有急性发作，经常咳嗽咳痰，无糖尿病、高血压及心脏病史。•入院体检：体温正常，生命体征平稳，但有咳嗽咳痰，胸片和CT未提示肺部炎症。听诊：双下肺有湿性罗音，以右下肺明显。后经雾化、祛痰、抗炎治疗，咳嗽咳痰明显好转。术前检查•胸片：未见明显浸润灶。•心电图：窦性心律（68bpm），ST段异常（II、III、AVF、V5、V6）。•生化：总蛋白63g/L，白蛋白35g/L。•肺功能：MVV：36%，混合性通气功能障碍（以阻塞性为主），屏气实验21sec。麻醉硬膜外（T8、9）+全麻硬膜外选择T8、9间隙穿刺，局麻药0.25%布比卡因全麻（喉罩）麻醉诱导：力月西3mg，芬太尼0.1mg,依托咪酯8ml，万可松4mg监测：ECG,SPO2,ETCO2,CVP,NIBP,麻醉维持：异氟醚0.5~0.7%VOL（监测浓度），瑞芬太尼0.1-0.3μg.kg-1.min-1，间断给予万可松，总量4mg术中情况•手术时间180min,术中血压、心率平稳•通气模式：喉罩气道，IPPV，VT=480ml,f=12次/分Spo2=100%。•监测：N