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慢性阻塞性肺疾病的护理查房李甜甜一、疾病相关知识•疾病定义•病因•病理生理•临床表现•辅助检查•治疗疾病定义是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病•当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出气流受限并不能完全可逆时，即可诊断为COPD•COPD急性加重期（AECOPD）指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药。通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现病因•吸烟•空气污染、职业性粉尘及化学物质•感染•蛋白酶-抗蛋白酶失衡•其他：如气道防御功能或免疫功能降低，气温突变等吸烟的危害13.611.013.28.84.45.10.05.010.015.0malefemaletotal%smokingnever-smoking病理生理•1.呼吸功能：细小气道功能异常，随后加重出现气道狭窄，早期可逆，随病情进展不可逆•2.肺组织及通气换气功能的改变：•早期细小气道受损，闭合容积增大，肺顺应性降低•大气道受累，通气功能明显障碍•肺组织弹性进行性减退，肺泡持续扩大，残气量占肺总量的比例增加•肺泡毛细血管受压退化，灌注通气比例失调，导致换气障碍COPD的病理改变主要为慢支及肺气肿的变化病理生理•肺部中末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张•伴有肺泡壁和细支气管的破坏临床表现•（一）症状•（二）体征•（三）并发症（一）症状•慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳•咳痰：白色泡沫粘液痰•气短或呼吸困难：标志性症状•喘息，胸闷•其他：晚期则有体重下降，食欲减退等全身改变（二）体征•随疾病进展出现桶状胸•触觉语颤减弱或消失•叩诊呈过清音•慢性支气管炎病例可闻及干啰音或少量湿啰音•有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音实验室检查•肺功能检查•影像学检查•动脉血气•其他如血液检查，痰培养等（三）并发症•慢性呼吸衰竭•自发性气胸•慢性肺源性心脏病辅助检查1.肺功能检查判断气流受限的主要客观指标2.影像学检查3.动脉血气分析用于判断呼吸衰竭的类型4.其他：血液和痰液的检查1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%；2、最大通气量：低于预计值的80%；3、肺残气量(RV)：RV占肺总量的百分比超过40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。辅助检查5.X线检查(1)胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨平行、肺尖呈圆窿状；(2)横膈面低平；(3)两肺野透亮度增加，肺纹理外带纤细、稀疏和变直，内带则可增粗和紊乱；(4)心脏常呈悬垂位、心影狭长；X线检查正常肺部X片慢阻肺肺部X片比较病例•床号：02床•姓名：戴春宝•性别：男•年龄：48岁•职业：农民•主诉：反复咳嗽、咳脓痰20余年，再发5天•诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、•Ⅱ型呼衰、•慢性肺源性心脏病病史•现病史：:患者于近20年来反复出现咳嗽，咳黄脓痰，无咯血，无午后低热，无盗汗，无心悸胸痛，无咳恶臭痰，发作无明显季节分布，多受凉后好发，曾多次我院及外院就诊，诊为支气管扩张予相关抗感染、补液治疗后缓解，5天前患者于受凉后再次出现咳嗽，咳较多黄脓痰，伴气喘，曾在当地卫生院予输液治疗（具体不详），效果欠佳，遂今来我院就诊，门诊拟支气管扩张收住我科进一步诊治。患者病程中无意识障碍，无畏寒发热，无咯血、盗汗，无心悸胸痛，无呕血黑便，胃纳夜眠差，大小便正常。病史•既往史：否认“高血压”、“糖尿病”史，否认“肝炎”、“伤寒”等传染病史，否认外伤手术及输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。•个人史：出身于原籍，否认疫区居住史及疫水接触史。无长期外地居住史，生活环境一般，否认饮酒及其他不良嗜好。•家族史：否认家族传染病史及遗传病。评估•饮食：流质为主，食欲减退约一周•睡眠：欠佳，每天约3小时•二便：正常•自理能力：BL评分45分协助部分生活所需•各项评分：压疮18分，跌倒坠床评分14分，AUTER评分12分•健康意识：较差心理社会•精神状态：精神萎靡•心理状态：焦虑•社交能力：希望与人交往•对疾病认识：缺乏疾病相关知识•经济状况：较差，五保户体格检查T：T37℃P113次/分R25次/分BP134/89mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神差，气喘貌，扶入病房查体合作。口唇轻度紫绀，皮肤粘膜无黄染、无色素沉着。颈部对称，无包块，无强直，颈动脉搏动正常。气管居中，胸廓对称，两肺呼吸音低下，右肺及左上肺叩呈过清音，左下肺叩诊呈实音，右肺及左上肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心尖搏动剑突下明显，心率113次/分，毛细血管搏动正常，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛.脊柱四肢无畸形，活动度可，双下肢无明显浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查•心电图：窦性心律，肺型P波。•心肌酶谱:乳酸脱氢酶295U/L，肌酸激酶同工酶30U/L，A羟丁酸脱氢酶224U/L。血电解质:二氧化碳结合率41.6MMOL/L。肝功能:总胆红素31.3UMOL/L，直接胆红素9.3UMOL/L，总蛋白57.8G/L。血常规:白细胞8.8109/L，中性细胞比率83.0%，中值细胞比率7.6%。血气分析：pCO280mmHg、O235mmHg。治疗•由于吸烟是COPD最重要的原因，首要的治疗应让患者戒烟•支气管扩张剂•化痰药•氧疗：持续低流量吸氧，1～2L/min二、护理诊断•1、气体交换受损，与气道堵塞通气不足有关•2、清理呼吸道低效：与痰液粘稠，咳痰无力有关•3：活动无耐力：与心肺功能减退有关•4、睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关。•5、营养失调低于基体需要量•6、潜在并发症:肺性脑病二：主要护理问题及护理措施1.气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关护理措施1.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量1～2L/min2.休息与活动：取半卧位，指导绝对卧床休息，床上大小便。3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖4.病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度5.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸2:清理呼吸道低效：与痰液粘稠，咳痰无力有关护理措施1.保持呼吸道通畅：指导有效咳嗽的方法，协助病人拍背2.指导病人少量多次饮水，饮水量在2000cc/日左右3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应3：活动无耐力：与心肺功能减退有关护理措施1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现4、睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关1评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等；监测具体睡眠时数。2减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物；及时妥善处理好排泄问题。3减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。4保证病人的舒适，知道家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理5减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏、观察导管情况，解除病人恐惧。6心理护理：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。5、营养失调低于基体需要量1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白高维生素、易消化的食物。少量多餐2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲。3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激。避免进食时进行治疗护理。4.指导家属烹饪色香味俱全的食物，增加患者的食欲。6、潜在并发症:肺性脑病•休息和安全；病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有意识障碍时予以约束带进行安全保护，必要时专人看护•观察患者生命体征及意识状态，观察患者有无发绀和呼吸困难；观察有无胸闷、心悸、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭表现；定期监测动脉血气分析；密切观察有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病表现三：正确的有效排痰法•COPD患者常因长期缺氧，胃肠道功能减弱，进食量少，呼吸频率快,不显性失水增多，而致痰液粘稠，加之年老体弱，呼吸肌疲劳，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，应指导患者掌握有效的排痰方法尤为重要。•（1）嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体边向前倾，两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后再重复以上动作2～3次。正确的有效排痰法•（2）爆发性咳嗽：先深吸气后声门关闭，随后胸膜骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出。•（3）发声性咳嗽：嘱患者深吸气而后张口保持声门开放后咳嗽。鼓励患者经常变换体位，协助患者拍背，配合雾化吸入化痰止咳消炎药。四：康复锻炼•腹式呼吸锻炼通过呼吸肌锻炼，使浅快呼吸变为深慢有效呼吸，利用腹肌帮助膈肌运动，调整呼吸频率，呼气时间延长，以提高潮气容积，减少无效腔，增加肺泡通气量，改变气体分布，降低呼吸功耗，缓解气促症状•缩唇呼吸法可延缓吸气气流压力的下降，提高气道内压，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一吸气进入更多新鲜的空气，增强肺泡换气，改善缺氧腹式呼吸锻炼•患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸•一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气4～6s。•吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在7～8次左右，开始每日2次，每次10～15min缩唇呼吸法用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇30cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。每天3次，每次30min。五：诊疗新进展•COPD治疗的重点是预防再发，而不仅仅是治疗急性期症状。鉴于细菌感染在AECOPD的重要作用，抗菌治疗已成为治疗AECOPD的重要措施。AECOPD抗菌治疗新策略：⑴早期诊断，并给予正确的抗菌药物治疗，延缓疾病进展，降低死亡率；⑵抗菌治疗不仅要注重近期疗效,更要考虑远期效果。①关注患者长期预后：减少AECOPD,延长两次发作间期，延缓病情进展，改善患者生活质量及减轻社会、经济负担。②关注患者短期疗效：迅速改善患者症状，改善肺功能，减少细菌负荷，减轻支气管炎症反应程度，加快AECOPD恢复速度。六、健康教育•1、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，戒烟，冬季注意保暖，防止受冻感冒•2、注意口腔、皮肤清洁，勤洗漱•3、痰多时尽量将痰咳出，痰粘稠时可适当服用祛痰药等稀释痰液，协助翻身或轻拍背部帮助排痰•4、每天有计划地进行运动锻炼，如散步等，以不感到疲劳为宜。•5、出院后如症状加重，痰量及性质改变时应及时就诊感谢聆听！