慢性阻塞性肺疾病的社区管理

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的社区管理湘潭市中心医院呼吸与危重症医学科蒋明彦COPD的定义COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增强。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。概念慢性支气管炎（ChronicBronchitis，CB)指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。概念阻塞性肺气肿（ObstructiveEmphysema)指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因1965-1998年间美国的死亡率%变化0.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-19983.02.52.01.51.00.50–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中风其他心血管疾病COPD所有其他原因我国COPD流行病学概况中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%)，农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500万-1000万人COPD严重程度综合评估系统GOLD2011-P13评估症状1采用肺功能检查评估气流受限程度2评估急性加重的风险3评估合并症4COPD的典型症状是慢性和进行性呼吸困难、咳嗽和咳痰。呼吸困难：进行性，持久性，特征性的运动后加重慢性咳嗽：可能是间歇性，后期可能发展为整日咳嗽，可能无痰慢性咳痰：COPD患者咳嗽时常伴有少量粘痰。COPD的症状GOLD2011-P11COPD评估测试(CAT):评估COPD中健康状况损害程度的指标，包括8个项目().采用改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)的呼吸困难评估：与评估健康状况的其他指标的相关性好，可预测未来的死亡风险症状的评估GOLD2011-P13CAT网上下载地址问卷和改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)mMRC分级mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难气流受限程度的评估：肺功能检查GOLD2011-P12FEV1/FVC:第一秒用力呼气容积/用力肺活量吸入支气管舒张剂后测定肺功能，FEV1/FVC0.70证实气流受限存在采用肺功能检查对气流受限严重度分级，即以FEV1占预计值80%、50%和30%为分级标准COPD中气流受限严重度的分级标准GOLD2011-P13,14*基于支气管舒张剂后FEV1FEV1：第一秒用力呼气容积FVC：用力肺活量FEV1/FVC0.70的患者中:FEV1％预计值≥80%GOLD1轻度GOLD2中度GOLD3重度GOLD4极重度50%≤FEV1％预计值80%30%≤FEV1％预计值50%FEV1％预计值30%评估急性加重的风险采用急性加重史和肺功能检查，评估急性加重的风险:过去一年内发生2次或2次以上急性加重或FEV150%预计值GOLD2011-P13,14FEV1：第一秒用力呼气容积COPD的综合评估慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐方案雾化吸入器种类及吸入的方法1定量吸入器是利用手压制动、定量喷射药物微粒的递送装置。携带方便，操作简单，助推剂是氟里昂。代表：万托林气雾剂万托林（沙丁胺醇）吸入器的种类2干粉吸入器由于可与吸气同步，吸入效果较好，且不含氟里昂。主要有旋转式、碟式和涡流式3种。指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重要的。吸入气雾之后须屏气10s。若屏气不足将降低雾化吸入的效果代表：普米克令舒（布地奈德）、舒利迭普米克（布地奈德气雾剂）舒利迭（沙美特罗）准纳器的用法打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。缓慢恢复呼气。关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。“一本规范，二张流程图”图1社区居民COPD筛查流程图筛查管理高危人群筛查转诊可疑患者图2社区COPD病例管理流程图管理治疗稳定期患者发现转诊重症患者用于直观指导社区工作社区居民COPD筛查流程图社区COPD筛查表既往COPD病史COPD危险因素吸烟接触粉尘室内空气污染慢性呼吸道症状咳嗽咯痰气短社区团队一张筛查表社区COPD病例管理流程图COPD临床评价肺功能社区全面开展肺功能检查不现实单纯依靠肺功能评价局限性简单易行的社区评价方法临床症状耐力试验：6分钟步行距离心理状况生活质量社区医生任务：COPD患者临床评价主要症状量化呼吸困难（MRCdyspneascale)0分：剧烈运动（如跑步）时感气短1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短主要症状量化咳嗽0分：无咳嗽1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）主要症状量化咯痰0分：无痰1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）COPD管理分类稳定期无药物不良反应有药物不良反应急性加重期轻度中重度（需转诊）社区医生任务：患者病情评价、药物不良反应监测稳定期治疗：综合治疗药物治疗COPD有症状者均应接受药物治疗没有药物能改变肺功能的下降药物治疗的目的•改善症状，减少急性加重•提高活动耐力•提高生活质量吸入药物首选疫苗接种社区医生任务督促用药监测不良反应督促疫苗接种稳定期治疗：综合治疗非药物治疗：社区医生工作重点去除危险因素（戒烟）COPD健康教育•基本知识•家庭保健•药物使用方法等肺康复治疗•功能锻炼•营养支持•心理支持等家庭氧疗每月随诊社区医生团队主动随诊COPD急性加重期轻度：符合以下3条中的一条或以上•主要表现是气促加重•常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)粘度改变以及发热等•也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状中重度：符合以下情况一条或以上•新近出现的静息状态下呼吸困难•新出现的发绀、外周水肿等•咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）•新近发生的心律失常•75岁的高龄患者的COPD急性加重•对初始治疗反应不佳•出现任何需要紧急抢救的危险情况COPD急性加重期管理轻度：药物治疗•调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3天后复诊•如好转继续目前治疗，1周后再次复诊调整方案•如无好转或加重，转诊上级医院，在2周内随访•督促患者接种疫苗非药物治疗同稳定期患者中重度：社区紧急处理，稳定患者一般情况协助转诊，在2周内随访社区医生双向转诊转入（上级医院转向社区卫生服务机构）诊断明确治疗方案确定临床情况已控制稳定谢谢！