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慢性骨髓炎的诊疗李德（1）大多数是由于急性血源性骨髓炎治疗不及时或不彻底而形成的。（2）少数慢性化脓性骨髓炎一开始即为亚急性或慢性病变，或开放性骨折合并感染所致。（3）一般认为在发病4周后为慢性骨髓炎，急性炎症消退后，如有死骨、窦道、死腔形成，标志着已演变为慢性化脓性骨髓炎。病因病理阶段1．窦道的形成：窦道和骨死腔相延续，其内充满炎性肉芽组织和脓液。2．死骨的形成：受累的骨因缺血而坏死。小的死骨长期存在于死腔中，成为慢性化脓性骨髓炎反复急性发作不易根治的重要原因之一。3．骨包壳和感染性死腔：死骨周围有大量骨膜新生骨产生，包围于原骨干之外，即骨包壳，将死骨、感染性肉芽组织及脓液包围其中，形成骨性死腔。临床将骨包壳形成是否完全作为能否进行病灶清除手术的依据之一。临床表现1．炎症静止期可完全没有症状。局部肢体增粗、变形，可有过长、过短、弯曲等畸形。窦道口常有肉芽组织增生，有时小的死骨可自窦道排出。2．急性发作期局部出现红、肿、热、痛，局部压痛、叩击痛。全身可有发热、畏寒、口渴、白细胞计数和中性粒细胞数增多、血沉增快等现象。原有窦道附近皮肤出现有波动的肿块，有明显压痛。有时小死骨片随之流出。实验室检查1、静止期实验室检查无异常表现。2、急性发作期可有白细胞计数增高，血沉增快，血培养可为阳性。X线检查（1）显示骨干不规则增粗、增厚，密度增高，周围有新生的包壳。（2）髓腔变窄或消失，同时有大小不等的死骨，死骨的密度较周围密度为高，有一个至多个破坏空洞透光区。（3）骨质增生和骨质破坏并存，骨质增生大于骨质破坏范围。跖骨创伤性骨髓炎肱骨创伤性骨髓炎慢性骨髓炎X线表现CT检查能清楚的显示空洞、气体、死骨、窦道的位置、范围及周围软组织的变化。慢性骨髓炎CT表现窦道造影应用含碘造影剂进行窦道造影，可了解窦道与骨腔及死骨的关系。慢性骨髓炎窦道造影治疗方法1.支持疗法2.局部制动3.抗生素治疗4.中医药治疗5.手术治疗6.康复治疗抗生素治疗•抗生素应用于慢性化脓性骨髓炎的急性发作期、手术前的准备和术后。•主要目的是预防和治疗炎症的扩散及血行感染。根据脓液细菌培养和药物敏感试验，选择最敏感抗生素。•病灶清除后闭合性持续冲洗—吸引疗法，冲洗液中溶入高浓度抗生素，是有效治疗方法之一。•近年来有庆大霉素链或先锋霉素链。中医药治疗（1）急性发作期内治法清热解毒，托里排脓。方药：透脓散合五味消毒饮。外治法外敷金黄膏、玉露膏、拔毒消疽散（2）非急性发作期内治法扶正托毒，益气化瘀。方药：神功内托散加减，十全大补汤加减。外治法窦道经久不愈合者用七三丹或八二丹药线插入疮口内，外贴生肌玉红膏。脓尽后改用生肌散。中药熏洗治疗手术治疗.开窗减压病灶清除术。•闭合性持续冲洗－吸收疗法。•简单病灶清除术。•松质骨移植术。•带蒂肌瓣填充骨腔术。•带血管蒂或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植术。•带血管蒂或吻合血管的骨皮瓣移植术。•截肢（指、趾）术•骨搬移技术开窗减压病灶清除术1、适应证：长管骨慢性骨髓炎，病变范围广，波及整个骨全长或大部，骨髓腔闭塞，病人自觉症状较重，持续疼痛者。2、手术方法：切开变硬的骨膜，骨皮质上钻孔开窗。清除死骨、脓性物质和瘢痕坏死组织。打通髓腔，必要时局部的肌肉组织瓣或游离组织瓣转移，放置引流管。闭合性持续冲洗—吸引疗法1、适应证：感染病灶清除后，瘢痕面积较小，且在伤口缝合后皮肤边缘无张力者都是闭合性持续冲洗－吸引疗法的适应证。2、手术方法：病灶腔内放置两根引流管，一条作为进液管，连接盛冲洗液的吊瓶，一条为吸引管连于负压吸引器上。冲洗液配制：生理盐水3000ml加入庆大霉素8～16万单位，或其它高度敏感的抗生素。闭合性持续冲洗—吸引疗法病灶清除术1、适应证：对四肢长骨以外的短、小骨的慢性化脓性骨髓炎，病变广泛，受累骨长期不能治愈，且已累及相邻的骨和关节，伴有功能障碍者，如腓骨上3/4，肩胛骨体、髂骨翼等。2、手术方法：略。松质骨移植术1、适应证：对于比较局限的慢性化脓性骨髓炎，感染已控制6月以上，病灶清除后可行松质骨移植。2、手术方法：多用自身髂骨，将髓腔打通后，髂骨修剪成的植骨条与抗生素搅拌后紧密填充在空腔中。术后以坚强外固定作保证，全身应用抗生素3～4周。松质骨移植术带蒂肌瓣填充骨腔术1、适应证：慢性化脓性骨髓炎病变范围较广，病灶清除术后遗留骨腔较大，局部有可转移的肌肉，而且肌瓣转移后对肢体功能影响不大者。2、手术方法：按照肌纤维的走行方向切开皮肤，充分显露供转移的肌肉。根据骨腔的大小及与所选择肌肉的关系，设计出切取的肌瓣大小。将肌瓣移植在骨腔内，用粗丝线或不锈钢丝固定于骨腔壁。带蒂肌瓣填充骨腔术带血管蒂或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植术1、适应证：适应于慢性化脓性骨髓炎合并长期不愈的皮肤溃疡、瘢痕形成，病灶清除术后遗留有较大范围的软组织缺损，可选择邻近带有知名动脉的皮瓣或肌皮瓣转位移植修复创面。2、手术方法：彻底病灶清除后，测量缺损皮肤的大小，根据皮肤缺损的部位、大小设计邻近带有知名动脉的皮瓣或肌皮瓣转位移植修复创面。如小腿中1/3及上1/3部多选用腓肠肌内侧头肌皮瓣。带血管蒂或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植术左足坏疽小腿内侧皮瓣术小腿内侧皮瓣术带血管蒂或吻合血管的骨皮瓣移植术1、适应证：对于慢性化脓性骨髓炎合并骨不连或骨缺损并皮肤缺损者。2、手术方法：腓骨皮瓣、胫骨皮瓣、髂骨皮瓣是最常选用的骨皮瓣。吻合血管腓骨骨皮瓣转移术吻合血管髂骨骨皮瓣转移术吻合血管的腓骨皮瓣移植术小腿交叉腓骨皮瓣左侧胫骨慢性骨髓炎吻合血管的胫骨骨皮瓣本院一例骨搬移手术我在骨髓炎科所见常用治疗方法•1、基本都是手术治疗•2、病灶清除髂骨植骨术，带抗生素髂骨（松质骨），适用于病灶不在负重区域，而且骨质缺损较少，感染较轻，可以一期植骨。•3、病灶清除抗生素硫酸钙或抗生素骨水泥填充，适用于感染较重，不易一期带菌植骨。•4、病灶清除置管冲洗术，用于急性血源性骨髓炎•5、皮瓣手术治疗。•6、骨搬移技术。个人见解•1、入院时诊断清楚，检查完善，如：平片，CT，MRI，C-反应蛋白，血沉等，判断患者感染迹象属于慢性期还是急性期，治疗方法不一样。•2、药物使用，使用敏感抗生素，两联药物使用，但注意个别药物对患者肝肾功能的损害，使用方法一定依照说明书使用，根据药物代谢规律。即便是出院后，仍注意继续使用。•3、手术方法选择，一般对于骨髓炎慢性期，可以使用一期植骨治疗，对于急性期，必须分期手术治疗，一期彻底清创，或者加上抗生素硫酸钙、磷酸钙、骨水泥等。•4、不管哪种手术方式，必须清创彻底，对于坏死骨质和坏死肉芽组织，不能姑息，即便骨质缺损较大，仍坚持彻底清创，否则复发几率较高。•5、骨髓炎可以治疗，但容易复发，二期多是经济条件差的病人，拖延病情，对于早期感染，没有早期及时处理，造成骨髓炎。对于早期术后感染病人，应及时手术清创，可以保留内固定。•6、使用硫酸钙和磷酸钙时，容易出现流水等情况。对于骨水泥，使用不当，可能造成异物反应。•7、骨搬移技术可以解决长阶段骨质缺损，但是并发症较多，病人较为痛苦，暂时难以解决。难以解决的问题•1、早期感染发现不及时，延误治疗。对于放置钢板的术后感染，是否必须取出钢板？还是保留钢板？如果术后感染发生时间不一样呢？一个月和三个月是否有区别？•2、跟骨骨髓炎治疗很顽固，植骨、放置人工骨、皮瓣治疗，效果不佳。•3、环形骨搬移技术，并发症较多，是适应症没有选择好还是手术技术问题？并发症如何解决？•4、现有的单边外架搬移技术，如何选择适应症?•5、对于骨髓炎病人，依从性较差。