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现象•自行停药•服用偏方、秘方•忘记服药，焦虑•……口服降糖药物的管理王群口服药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂DPP4（二肽基肽酶）抑制剂主要内容•漏服补救方法•老年患者的管理•特殊情况的管理•改善服药依从性的技巧漏服补救方法•••吃饭时两餐之间下一餐前将吃饭的时间往后推半小时轻微升高测血糖明显升高漏服补救－短效磺脲类（格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮(糖适平)、格列齐特(达美康)）漏服补救－中长效磺脲类•午餐前据血糖情况原剂量补服•午餐后视情况半量补服或不服格列吡嗪控释片(瑞易宁)、格列齐特缓释片(达美康缓释片)、格列美脲(亚莫利)漏服补救－非磺脲类•瑞格列奈(诺和龙)同短效磺脲类药物•那格列奈(唐力)漏服补救－α-糖苷酶抑制剂•不吃饭不服药•拜糖平漏服补救－双胍类、胰岛素增敏剂•二甲双胍•格华止同短效磺脲类药物•吡格列酮•罗格列酮漏服补救－DPP4抑制剂•西格列汀100mgqdqd•维格列汀•沙格列汀50/100mg5mgqd中长效磺脲类药物补服不服3次/日2小时以内2小时以上2次/日4小时以内4小时以上1次/日12小时以内12小时以上补服原则服药注意事项•定时定量规律用药•及时补救最明智•漏服多次及时就医•据药物种类、次数、时间、血糖调整•不能把漏服药物与下一次用药一起服老年患者的管理流行病学—空腹血糖平均植2002年中国居民营养与健康状况调查流行病学—空腹血糖水平分布流行病学—老年人群患病率老年人特点•健忘•淡漠•抑郁•认知缺陷•混合用药•双手灵活性下降老年糖尿病患者的评估•总体健康状况（伴随其它健康事件）•肾功能（低血糖危险的增加）•家庭支持和监测•视力•日常活动•混合用药•回顾所有药物和治疗老年高血糖急性和亚急性并发症•渗透性利尿•视力障碍•精神学方面•心肌梗死和脑缺血•间歇性跛行•乳酸性酸中毒•其它老年低血糖•交感神经兴奋症状饥恶无力、心慌、出汗、手抖视物不清•中枢神经系统症状——亚急性脑缺糖神志改变、抽搐、半身不遂老年患者血糖控制目标1•基础治疗控制目标：11mmol/l或尿糖甚少•强化治疗控制目标：空腹＜6.1mmol/l平均血糖6.1－7.8mmol/lHbA1c也正常•2型DM患者可接受的治疗目标：空腹血糖＜10mmol/l餐后1－2h为7.8－10mmol/lHbA1c＜正常上限＋1.5％老年患者血糖控制目标2•控制目标（80岁以上的老人）FBG＜11.1mmol/lPBG＜13.9mmol/l老年糖尿病患者•任何降糖药均从最小剂量开始并逐渐加量•应用短效降糖药减少低血糖的危险•低血糖会增加跌倒和心脏病发作的危险灵活应用—药物的调整•PBG＜7.8mmol/l减量7.8－10mmol/l不变＞10.0mmol/l增量特殊情况的管理特殊情况•计划妊娠•妊娠糖尿病•儿童•围手术期•高血糖昏迷及紧急情况•最终使用胰岛素改善服药依从性的技巧改善服药依从性的技巧•检查病人是否明白如何、什么时间吃药•阐明治疗的优点•保证摄入简单•最少花费•讨论副作用联合用药的原则•同一类的药物不可两种药物同用•对于老年人选择短效的药物•小剂量的联合，而非单一药物剂量递增•10岁以下的儿童禁用双胍类药物•α-糖苷酶抑制剂与其它药物联合，出现低血糖时，一定用葡萄糖解救类型胰岛素细胞的要求胰岛素细胞的保护促分泌剂（磺脲类、诺和龙）要求、增加分泌无增敏剂（噻唑烷酮类、双胍类）相对要求有保护糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）不要求有保护DDP4抑制剂要求有保护不同类型药物对胰岛素B细胞的要求和保护类型相对降糖强度作用时相副作用安全性磺脲类4+空腹+餐后低血糖肝肾功能损害2+增敏剂2+空腹+餐后水肿3+双胍类3+空腹胃肠道反应肝肾功能损害2+糖苷酶抑制剂2+餐后胃肠道反应3+诺和龙4+餐后轻度低血糖3+DDP4抑制剂3+空腹+餐后肝肾功能损害3+口服降糖药的效果和优缺点比较类型药物磺脲类双胍类糖苷酶抑制剂诺和龙作用加强阿司匹林水杨酸类酒精抗凝药磺胺类氯霉素酒精酒精水杨酸盐非甾体抗炎药奥曲肽作用减弱酒精、巴比妥类噻嗪类利尿剂、肾上腺皮质激素甲状腺素利福平消胆胺肠道吸附剂消化酶类口服避孕药噻嗪类药物皮质激素甲状腺素影响各类降糖药作用的药物病案分析案例1•张先生，73岁，体重68公斤，身高1.67米。•糖尿病诊断6年，一直服用格列吡嗪5mgtid；二甲双胍0.5tid；血糖控制良好，没有不适症状，精神状态好，生活规律•近日在报纸上看一则消息称双胍类药物严重损害肾功能，于是自行停用二甲双胍0.5tid•听邻居讲中药安全性好，遂药店自购服药•服用1周后，自觉乏力、出汗，常有饥饿感，不能集中精神干事，遂来源就诊讨论行为是否正确？为什么？•如何教育？不正确小剂量短效磺脲类与双胍类联合应用合理无严重的心、脑、肾疾病药物的有效成份不详，药物的联合应用与配伍禁忌不能确定找出停药的原因两种同类药物的联合的不良点讲解双胍类药物的药理作用并且评估患者的肾功能、确定是否慢性缺氧性疾病病例2•李先生，50岁，糖尿病10年，工作繁忙，经常外出，生活不规律，体型肥胖，治疗为格华止0.5tid，拜糖平50mgtid•患者每日监测血糖，当感觉不适、进餐多少、血糖升高时自行减少或加大药物剂量讨论•行为是否正确？为什么？•如何教育？不正确单一剂量的无限的递增，不仅不增加疗效，反而副作用增加生活方式不规律共同寻找不规律生活方式的原因规律服药，强调定时、定量加强药物的宣教强调综合管理总结•个体化•随机性•选择病人的合理性•从最小剂量开始，逐渐增加到合理剂量•注意与其它药物的相互作用（β受体阻断剂、钙拮抗剂）•服药时间视药物剂型及副作用而定•定期监测肝、肾功能•告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配合•口服药降糖不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗•告知病人要相信科学，不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物•培养良好的心理素质，拒绝引诱、刺激、好奇和逃避现实的心理