常见危重症早期识别及处理原则(2017)

成都市双流区第一人民医院THEFIRSTPEOPLE’SHOSPITALOFSHUANGLIUCOUNTY国家“三级乙等”综合医院常见危重症早期识别及处理原则双流区一医院急诊科主任医师唐力危重病医学危重病医学是急诊医学的核心内容，危重病患者，尤其是意外伤害导致的危重病患者，发病时间突然，发病地点远离医院，发病现场缺乏相应的救护人员和设备。如得不到及时处置，就会危及患者生命，错失最佳抢救时机。因此，危重病患者必须尽快早期处置，稳定生命体征，为后续进一步诊治提供有利条件。危重疾病早期常见的“紧急状况”脉搏40次/分或130次/分收缩压80mmHg或比平时低20mmHg呼吸频率8次/分或35次/分SpO290%(即使在给予氧疗时）意识丧失或瞳孔不等大癫痫持续发作气道阻塞紫绀无尿…“紧急状况”处理原则确保生命安全（心肺复苏急救ABCD）保证氧合建立静脉通道，进行循环支持判断病人的器官储备能力评估可能的诊断和处理“精炼”的、“确定性”的处理措施评估对治疗的反应调整措施进行恰当的器官功能支持求助（专科或ICU）VIP急救程序1．V（Ventilation）气道的通畅2．I（Infusion）迅速建立静脉通路3．P（Pulsation）心泵功能的监测病情分级1级濒危病人：病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施。包括：无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施的病人，这类病人应立即就地抢救。2级危重病人：有潜在生命危险，病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重伤残者，包括急性意识模糊、定向力障碍、复合伤、心绞痛等，应尽快安排接诊，给予及时处置及治疗，并提供必要的监护设备。病情分级3级急症病人：病人目前明确没有在短时间内危急生命或严重致残的征象，病情进展为严重疾病和出现并发症的可能性低，但有状态变差的危险，需要急诊处理缓解病人症状，并在一定的时间段内安排病人就诊。4级非急症病人：病人目前没有急性发病症状，无或很少不适，患者无需急诊治疗，如有要求可等待就诊。急诊病人分类标准（4级分诊）类型预检定义分诊要求1级/A级（濒危病人）收缩压＜60mmHg昏迷GCS＜9生命体征不稳定，需立即抢救心跳呼吸骤停、有或紧急需要气管插管、休克、昏迷（短时间）、惊厥、多发伤、明确心肌梗塞、脑疝立即诊治2级/B级（危重病人）呼吸＞30次/分脉搏＞120次/分收缩压＜90mmHg其他项目正常范围生命体征不稳定，有潜在生命危险状态内脏性胸痛、气促，含服硝酸甘油不缓解ECG提示急性心肌梗塞呼吸窘迫，非COPD患者SPO2＜90%活动性出血、大面积脑梗塞、脑出血优先诊治＜10分钟3级/C级（急症病人）疼痛＞5分体温＞38.5℃其他项目正常生命体征不稳定，有状态变差的危险，如急性哮喘、剧烈腹泻、肾绞痛等优先诊治＜30分钟4级/D级（非急症病人）各项目正常范围医疗问题不属于真正的急诊范围，可在其他医疗场所包括社区医院、门诊等解决患者无需急诊治疗，如有要求可等待就诊。简易病情评估法A类D类B类C类极危重生命体征三项异常如颅内高压危重生命体征二项异常如高血压急症潜危生命体征一项异常如快速房颤普通生命体征正常的病人如颈椎病意识血压呼吸脉搏有生命危险的急危重症表现AAsphyxia窒息及呼吸困难BBleeding大出血与休克CComa昏迷DDying正在发生的死亡常见危重症分类呼吸衰竭脑功能衰竭休克肾功能衰竭心力衰竭常见危重症分类呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：如急性左心衰竭（急性肺水肿）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。常见危重症分类脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。常见危重症内科1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝肾功能不全伴凝血障碍4.脑卒中5.严重高血压、糖尿病昏迷等常见危重症外科1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑外伤昏迷3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克等。5.重大手术后通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP、C、A、U、S急危重症的快速识别生命八征（1）123423生命八征（2）57生命八征体温（T）：正常值为36-37℃；体温超过37℃称为发热，多见于感染等疾病。低于35℃称为低体温，可见于全身衰竭。生命八征脉搏（P）：正常60-100次/分、有力；同时听诊心音有力，节律整齐，未闻及杂音。HR＞100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症等。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。细脉：脉搏细而弱，常见于休克、心功能不全等。生命八征呼吸（R）：正常14-20次/分、节律规则；同时听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。呼吸异常是最敏感的生命指征呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征（这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。）呼吸异常呼吸异常1）频率异常呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸异常3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸异常5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺迁维化、肺不张、大量胸腔积液等。危重病人单个最重要的征象是呼吸急促1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.心力衰竭2.呼吸衰竭3.气胸、胸水抵抗力差，易并发多种病1.呼吸肌无力2.胸廓异常3.疼痛气道阻塞心肺病变肺炎＋老年人呼吸做功降低呼吸困难生命八征血压（BP）：正常收缩压＞90mmHg或平均动脉压＞70mmHg（MVP＝舒张压＋1/3脉压）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性，包括过敏性、感染性、心源性、神经源性和低血容量性休克等。生命八征神志（C）：正常神志清楚、对答如流。如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（各种刺激均无反应）三种程度。病情危重焦虑，狂躁，谵妄：病情危重尿毒症，中风，严重感染，药物中毒等缺血性、出血性脑血管病，颅内感染等。糖尿病、中毒、老年人肺部感染等昏迷意识变化发生精神症状的原发病脑血管病非脑血管病昏迷或意识障碍焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。生命八征瞳孔（A）：正常直径3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏。瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。生命八征尿量（U）：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小时，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。生命八征皮肤黏膜（S）：紫绀：表示严重缺氧苍白：为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗：也交感神经亢进，如果胸痛＋大汗或腹痛＋大汗均要考虑重症。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。1、识别高危患者存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC…APACHEⅡ国际上公认通用的评分法急性生理及慢性健康评估系统--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。A、急性生理功能评分（APS）1、体温(℃)7、血浆钠（mmol/L)2、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾9（mmol/L)3、心室率(次/分)9、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍)4、呼吸(次/分)10、红细胞压积HCT(%)5、氧合PaO2(FiO20.5)11、血白细胞计数(/L)6、动脉血pH12、神经系统Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值B、年龄评分年龄（岁）评分值44045~54255~64365~745≥756C、慢性健康状况评分器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：a、不能手术或急诊手术者：5分b、择期手术者：2分c、不需要做手术者：０分2、判断危重症尿量神志检查结果脉搏呼吸血压监测数据危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是重要的实验室指标3、危重程度的判断1即死／非即死的：大动脉搏动消失叹气样呼吸BP0／0瞳孔不等大2致死／非致死的：大面积AMI／胸膜炎3器质性的／功能性的注意判断出潜在致死或致残的疾病！与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象早期征象晚期征象心血管外周循环差；收缩压80-100mmHg，或脉搏40-49次/分或121-140次/分心脏骤停；收缩压80mmHg或脉搏40或140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻SpO290%,呼吸频率5或40次/分，或气道完全梗阻/喉鸣音意识水平意识障碍，GCS9-11分或降到2分GCS≤8或对语言无反应尿量尿量减少或尿量200ml/8h尿量200ml/24h或无尿PaO250-60mmHg50mmHgPaCO251-60mmHg60mmHgpH7.2-7.37.2碱缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmol/L高血压收缩压181-240mmHg收缩压240mmHg急救原则生命健康权优先就近救急抢救生命为后续救治创造时间和条件黄金60分内处置原则生命支持对症处理评估病情控制病因防止风险获取支援最重要的专业思路与对策判断但暂不诊断对症救命但暂不对因但暂不治病对有生命危险的急症者，必须先“救人”、再“治病”“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救黄金时间所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！最基本的五项急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——保持呼吸道畅通建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻导管或面罩广义的ABCD“万用”急救流程ABCD判断+气道：快速判断评估病情，确定病人昏迷后开放气道呼吸：给氧+人工呼吸或呼吸机辅助呼吸循环：维持心跳+有效循环+纠正失血和休克评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征电击除颤+复苏药物胸外心脏按压徒手开放气道口对口人工呼吸A判断+气道C循环B呼吸D除颤狭义的ABCD急救流程各种支持疗法与高级手段呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克