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第六章常见各系统急症全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学杨丽全课程内容第四节代谢系统急症第五节神经系统急症重点难点各系统急症的临床表现各系统急症的救治原则各系统急症的护理措施教学目标掌握各系统急症的救治原则和护理措施熟悉各系统急症的临床表现了解各系统急症的病因和发病机制具有反应敏捷、能及时正确处理各种急症的救护方案并配合实施的能力。一、高血糖症1二、低血糖症2第四节代谢系统急症（一）糖尿病酮症酸中毒12一、高血糖症（二）高血糖高渗状态病因与发病机制1病情评估2病情判断3救治与护理4（一）糖尿病酮症酸中毒是指在不同诱因作用下，由于体内胰岛素绝对或相对缺乏，胰岛素拮抗激素增多，引起糖和脂肪代谢紊乱，表现为血糖升高、酮血症和酮尿症、水电解质紊乱和酸中毒。概念1.病因与发病机制4－9◇病因1型糖尿病患者有自发糖尿病酮症酸中毒倾向2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生胰岛素治疗中断或不适当减量感染各种应激因素饮食不当1.病因与发病机制4－10◇发病机制胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素↑→糖代谢障碍，血糖不能正常利用→血糖增高脂肪动员和分解↑→大量酮体↑→酮体生成超过组织利用和排泄的速度→酮症和酸中毒病理生理改变包括酸中毒、严重失水、电解质平衡紊乱、携带氧系统失常、周围循环衰竭和肾功能障碍、中枢神经功能障碍1.病因与发病机制4－112、病情评估◇临床表现早期三多一少症状加重随后出现乏力、食欲减退、恶心呕吐，常伴头痛、嗜睡、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)后期严重失水、尿量减少、心率加快、血压下降晚期出现不同程度意识障碍4－12◇辅助检查尿检查：尿糖、尿酮体强阳性血检查：血糖升高,一般为16.7～33.3mmol/L血酮体大于5mmol/L血气分析示pH下降，代谢性酸中毒，二氧化碳结合力降低血钾初期正常或偏低,尿量减少后可偏高血钠、血氯降低2、病情评估4－13◇病情判断对原因不明的酸中毒、失水、恶心呕吐、休克、昏迷患者，尤其对呼气有烂苹果味、血压低而尿量多者，无论有无糖尿病病史，均应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能性。3、病情判断4－144、救治与护理◇救治原则迅速恢复有效血容量；小剂量胰岛素治疗；纠正水电解质平衡紊乱和酸中毒；防治诱因和处理并发症。4－15◇护理措施即刻护理：防止误吸，保持呼吸道通畅；给氧；建立静脉通路；及时送检血、尿等标本补液护理：掌握输液量和速度，根据患者体重和失水程度确定补液量及速度胰岛素治疗的护理①剂量要准确，注意胰岛素的剂型、用量②可单独建立静脉通路持续滴注胰岛素③血糖下降速度不宜过快，根据血糖检测结果按医嘱调节胰岛素用量4、救治与护理4－16◇护理措施纠正电解质及酸碱平衡失调的护理严密观察病情严密监测患者生命体征；密切观察患者心电监护情况；严密观察患者意识状态、瞳孔；准确记录24小时出入水量，密切观察尿量变化。加强基础护理4、救治与护理病因与发病机制1病情评估2病情判断3救治与护理4（二）高血糖高渗状态以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，常伴有不同程度的意识障碍或昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以前被称为糖尿病高渗性非酮症昏迷。概念1.病因与发病机制4－19◇常见诱因感染、外伤、手术、脑血管意外等各种应激水摄入不足或失水过多、尿崩症、血液透析和静脉高营养疗法等应用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂等输入高浓度葡萄糖液或摄入大量含糖饮料等1.病因与发病机制4－20◇发病机制严重高血糖导致渗透性利尿，血液浓缩，渗透压升高，细胞内脱水和电解质紊乱，脑细胞脱水导致脑细胞功能减退，引起意识障碍甚至昏迷。1.病因与发病机制4－212、病情评估◇临床表现起病隐匿、缓慢，最初表现为多饮多尿，渐出现反应迟钝，烦躁或淡漠、嗜睡、甚至昏迷等严重脱水和神经精神症状，晚期出现少尿甚至尿闭。4－22◇辅助检查尿检查：尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性血检查：血糖多在33.3mmol/L以上（一般为33.3～66.8mmol/L）血浆渗透压显著增高2、病情评估4－23◇病情判断对于昏迷的老年人，脱水伴有尿糖或高血糖，特别是有糖尿病病史并使用过利尿药或糖皮质激素者，应高度警惕发生高渗性高血糖状态的可能。3、病情判断4－244、救治与护理◇救治原则及时补充血容量以纠正休克和高渗状态；小剂量胰岛素治疗纠正高血糖及代谢紊乱；去除诱发因素，积极防治并发症。4－25◇护理措施即刻护理：立即吸氧，保持呼吸道通畅；建立静脉通路；抽血，及时送检血、尿标本。补液护理胰岛素治疗的护理严密观察病情加强基础护理4、救治与护理病因与发病机制1病情评估2病情判断3救治与护理4二、低血糖症是一组多种病因引起的以血葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血糖浓度低于2.8mmol/L作为低血糖症的标准。概念1.病因与发病机制4－28◇病因低血糖症是多种原因所致的临床综合征1.病因与发病机制◇发病机制血糖降至2.8～3.0mmol/L胰岛素分泌↓升糖激素分泌↑交感神经兴奋症状血糖降至2.5～2.8mmol/L大脑皮质功能↓中枢神经低血糖症状和交感神经兴奋两组症状4－292、病情评估◇临床表现自主（交感）神经过度兴奋症状中枢神经系统症状，即脑功能障碍表现◇辅助检查血糖测定其他检查则根据鉴别诊断的需要进行4－30◇病情判断根据Whipple三联征：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解3、病情判断4－314、救治与护理◇救治原则迅速升高血糖、去除病因和预防再发生低血糖◇护理措施即刻护理：昏迷患者立即开放气道，给予吸氧；立即采血检测血糖和血胰岛素水平。低血糖发作的护理严密观察病情健康教育一、脑卒中1二、癫痫2第五节神经系统急症病因与发病机制1病情评估2病情判断3救治与护理4一、脑卒中脑卒中：或称急性脑血管事件是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面脑功能缺损综合征。分类：缺血性脑卒中又称脑梗死出血性脑卒中概述脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血4－35◇病因脑血栓形成：脑动脉粥样硬化和动脉炎脑栓塞：心源性和非心源性栓子腔隙性脑梗死：高血压、动脉粥样硬化和微栓子等脑出血：高血压合并细、小动脉硬化；蛛网膜下腔出血为颅内动脉瘤等（一）病因与发病机制4－36（二）病情评估◇初步评估使用美国辛辛那提院前卒中量表◇严重程度评估使用美国国立卫生研究院卒中量表◇临床表现4－37◇病情判断早期识别脑卒中，鉴别出血性和缺血性脑卒中。因为两者在治疗上有显著的不同，出血性脑卒中的患者禁忌给予抗凝和纤溶治疗，而缺血性脑卒中在症状出现后3小时内可以提供静脉溶栓疗法。（三）病情判断改善微循环减轻脑水肿防止出血减少梗死范围保持呼吸道通畅防治继续出血维持生命体征平稳脱水降低颅内压预防和治疗各种并发症出血性脑卒中缺血性脑卒中救治原则（四）救治与护理4－39（四）救治与护理◇救治原则脑血栓形成的救治措施：超早期溶栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗脑保护治疗血管内治疗外科治疗对症治疗4－40（四）救治与护理◇护理措施即刻护理：立即给予半坐卧位，减轻脑水肿给氧，保持呼吸道通畅建立静脉通路，遵医嘱采集血标本连接心电监护仪保护烦躁不安患者的安全4－41（四）救治与护理◇护理措施迅速协助患者进行头部CT扫描降低颅内压护理溶栓护理加强基础护理做好手术准备工作病因与发病机制1病情评估与判断2救治与护理3二、癫痫癫痫：是多种原因导致的脑部神经元高度同步异常放电的临床综合征，临床表现具有突然性、短暂性、重复性和刻板性的特点。痫性发作：临床上每次发作或每种发作的过程。癫痫综合征：在癫痫中，由特定症状和体征组成的特定癫痫现象。癫痫持续状态：又称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁发生，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。概念4－44◇病因症状性癫痫：中枢神经系统结构损伤或功能异常特发性癫痫：病因不明，与遗传因素密切相关隐源性癫痫：病因不明癫痫持续状态：最常见原因是不恰当的停药或因急性脑部疾病和药物中毒等引起（一）病因与发病机制◇发病机制电生理改变即发作时大脑神经元出现异常、过度的同步性放电4－45（二）病情评估与判断◇癫痫的分类1981年癫痫发作分类1989年癫痫综合征分类2001年国际抗癫痫联盟又提出了新的分类◇癫痫持续状态的分类与临床表现全面性发作持续状态部分性发作持续状态4－46（二）病情评估与判断◇严重程度评估癫痫持续发作30分后,可引起继发性高热等继而心、肝、肾等多器官功能衰歇持续60分,引起中枢神经系统许多不可逆损害◇辅助检查脑电图神经影像学检查4－47（三）救治与护理◇救治原则以药物治疗为主，控制发作或最大限度地减少发作次数迅速终止呈持续状态的癫痫发作进行心肺功能支持，维持生命体征稳定处理并发症4－48（四）救治与护理◇护理措施即刻护理：立即将患者平卧于安全处，放置床档有义齿者及时取出，并防止舌咬伤高流量吸氧，保持呼吸道通畅建立静脉通路根据医嘱做血气分析、血生化分析连接心电监护仪监测4－49（四）救治与护理◇护理措施癫痫持续状态的用药护理癫痫持续状态时，首选地西泮注地西泮有时可抑制呼吸，应注意观察并发症的护理防治脑水肿预防性应用抗生素，控制感染纠正酸中毒纠正代谢性紊乱