高位颈椎损伤

颈椎损伤的治疗现场救护急诊救治专科治疗康复治疗颈椎损伤的治疗★现场救护在损伤的地点对伤员施行紧急救治和处理，并为向医院或专科医院运送作好准备。凡疑及颈椎损伤者，在未明确排除之前均应按有此损伤处理。颈椎损伤的治疗现场救护措施迅速将伤员撤离事故现场颈椎制动，临时固定器材：支具、颈托保持呼吸道通畅，器械辅助呼吸气管插管（经鼻，经口）气管切开搬运1)保持脊柱轴线稳定2)使用无弹性担架或硬板3)输送途中尽可能避免颠簸观察生命体征，预防并发症现场救护★急诊救治颈椎损伤的治疗1.简要全身检查确定有否休克及重要脏器损伤和骨关节损伤首先处理危及生命的合并伤全身情况稳定后作颈椎理学检查确定损伤部位和严重程度是否合并脊髓损伤急诊救治急诊救治2.到达急诊室后应立即采取制动措施保持呼吸道通畅，必要时吸氧建立静脉通道，输液，必要时输血3.如合并脊髓损伤可静脉内使用激素和利尿剂脱水以防治神经水肿地塞米松速尿甲基强的松龙急诊救治4.经初步处理病情稳定后可行Ｘ线摄片、CT或MRI等特殊检查危重伤员必须有医护人员陪同特殊体位摄片需有医师协助防止意外5.颈椎损伤诊断明确无其他需要紧急处理的合并伤可转入病房或专科医院进一步治疗★急性颈椎损伤的专科治疗颈椎损伤的治疗稳定型损伤治疗卧床休息Glisson枕颌带颅骨牵引颈椎损伤的专科治疗头颈支具石膏固定功能锻炼不稳定型损伤治疗原则恢复并维持颈椎稳定性治疗方法复位减压融合内固定制动及功能锻炼颈椎损伤的专科治疗1.颅骨牵引Crutchfield钳最为常用上颈椎损伤关键维持头颅在颈椎上方的中立位下颈椎骨折或骨折脱位需根据损伤类型选择不同的牵引复位方式不稳定颈椎损伤的专科治疗1)牵引复位重量根据年龄、体型和体重酌情考虑中下颈椎每椎节1.5~2.0kg如颈6~7骨折脱位可用9~14kg复位牵引开始时重量为5~6kg每15分钟床旁摄片一次如果骨折脱位未牵开则逐渐加大重量最大不超过20kg颅骨牵引牵引过程中密切观察伤员全身情况及神经系统改变一旦出现呼吸困难或神经症状、体征加重应终止牵引复位一经复位牵引重量逐渐减至3~4kg维持3周~3个月颅骨牵引2)牵引方向牵引力的方向对复位至关重要其轴线应与要复位的节段轴向一致屈曲型损伤通常使颈椎略为屈曲位约20~30°以椎体前部作为支点有利于交锁的关节突分开但不能过屈，避免重复损伤机制颅骨牵引摄片证实牵开可矫正牵引方向稍加牵引使之复位复位后调整为正中或略屈位(15~30)维持牵引颅骨牵引如系单侧小关节脱位牵引轴线宜偏离中线以无脱位侧为支点使脱位侧小关节有较大的张应力有利于复位颅骨牵引2.复位后固定颈椎骨折复位后为避免再脱位一般维持牵引3~4周待软组织和骨性结构初步愈合后再行头颈胸石膏固定不稳定颈椎损伤的专科治疗合并脊髓损伤应持续牵引制动至骨性愈合不宜石膏固定复位后固定3.手术治疗方法开放复位减压植骨融合内固定术目的恢复颈椎的解剖结构解除脊髓和神经根压迫维持颈椎稳定功能不稳定颈椎损伤的专科治疗1)颈后路手术适应证单侧或双侧小关节脱位或骨折脱位急性期未行复位或复位失败关节突分离性骨折颈椎严重不稳者手术治疗后路开放复位法在颅骨牵引下，取颈后路切口小心细致暴露脱位或交锁的关节若小关节交锁复位困难则可仔细观察影响复位原因随意将上椎节的下关节突切除虽可复位，但极不稳定颈后路手术治疗若关节囊嵌入脱位的关节内则予以切除在牵引配合下用骨膜剥离器撬拨关节突使之复位不能维持者则需行内固定或内固定加植骨融合术颈后路手术治疗后路内固定方法棘突间钢丝内固定术可加用两侧棘突旁、椎板和关节突上植骨术侧块钢板螺丝钉固定Roy-Camille钢板AO钢板Magerl椎板钩－钢板ApofixCable系统颈后路手术治疗2)颈前路手术以往认为在颈椎后结构遭受严重损伤的情况下施行前路手术，将加重前结构损伤整个颈椎的不稳定程度因此前路手术受到严格控制颈前路手术治疗颈前路手术治疗随着颈椎前路内固定的应用颈椎稳定性的维持有了保证颈前路减压、植骨融合加内固定术广泛应用于治疗颈椎损伤目前，多数学者主张早期外科手术干预颈前路钢板Caspar钢板Spineteck钢板AO/ASIF钢板Orion钢板Depuy钢板颈前路手术治疗适应证主要累及椎体和椎间盘的损伤包括压缩或楔形压缩骨折，粉碎性骨折前纵韧带和前侧纤维环破裂椎间盘完全破裂后侧韧带断裂伴有椎间盘突出椎体后缘骨赘或骨折者颈前路手术治疗前路手术的目的切除脊髓前方致压物达到减压目的纠正颈椎后凸畸型植骨维持前柱高度维持颈椎稳定性颈前路手术治疗前路手术的优点仰卧位有利于手术立即进行特别是多发伤或颈椎严重不稳者可避免翻动体位和俯卧位带来的损害前入路相对简单，创伤小，并发症少颈前路手术治疗颈前路手术的优点感染率低于后路手术前路植骨床血供丰富且植骨块受轴向压应力有利于融合可在椎间隙和相邻椎体扩大减压前路手术的并发症食道瘘吞咽困难螺丝钉松动钢板螺丝钉断裂颈前路手术治疗颈椎脊髓损伤的治疗原则全身治疗始终保持呼吸道通畅，保证供氧维持血液循环，保持收缩压在12kPa以上保证脊髓血供维持水电解质平衡，保证充足营养颈椎脊髓损伤的治疗全身治疗高热病人应及时采取降温措施保持有规律的排便习惯防止并发症，如呼吸道感染肺不张、泌尿系感染、褥疮等药物治疗肾上腺皮质激素的应用地塞米松甲基强的松龙颈椎脊髓损伤的治疗药物治疗利尿剂的应用速尿20%甘露醇50%葡萄糖其他药物高压氧治疗脊髓损伤早期应用效果较好有条件者于伤后4~6小时使用以2.5个大气压的高压氧治疗每天1~2次，每次1~2小时颈椎脊髓损伤的治疗局部降温治疗适应证脊髓完全性非横断性损伤严重不完全性损伤术中见脊髓明显肿胀或术前蛛网膜下腔完全梗阻者颈椎脊髓损伤的治疗采用冷却液进行较长时间灌注冷却液为生理盐水、林格氏液、葡萄糖液开始温度为2~8℃维持温度为15℃左右，持续7~8日局部降温治疗手术治疗颈椎脊髓损伤的治疗1)开放复位和椎板切除减压术骨折脱位的复位应视为主要的减压措施手术治疗椎板切除减压的适应证不完全性损伤在观察过程中进行性加重闭合牵引复位后症状无好转经检查椎管内仍有来自后方的骨折片和软组织压迫椎板切除减压椎板切除减压椎板棘突损伤严重碎骨片进入椎管应同时作椎板切除减压锐器或火器伤疑有椎管内致压物者椎板切除范围应以损伤节段为中心上下不超过一个节段减少不必要的结构丧失以免加重颈椎不稳椎板切除减压减压后采用侧块螺钉、椎弓根螺钉内固定，Cable复位，Cervifix棒，Apofix系统等固定椎板切除减压2)前路减压颈椎损伤经闭合复位后症状无好转检查证实有来自椎管前方的压迫如椎间盘、椎体后缘骨折块等则可采取前路减压手术治疗3)内固定和植骨融合术主要原则操作简单复位完全减压彻底手术治疗4)脊髓切开术适应证临床神经学表现为完全性截瘫Ｘ线表现及临床体征估计为非横断性损伤手术治疗脊髓切开术适应证术中探查见硬膜囊完整切开硬膜时见脊髓肿胀脊髓表面血管存在伤后数天或数周脊髓内囊肿形成在有脊髓切开适应证时，切开越早越好陈旧性颈椎脊髓损伤的治疗陈旧性颈椎脊髓损伤手术目的解除疼痛症状改善脊髓神经功能恢复重建颈椎稳定性功能陈旧性颈椎脊髓损伤手术治疗陈旧性颈椎脊髓损伤手术治疗手术途径前路后路选择标准脊髓主要致压物所处的位置致压节段数量致压物来自前方－前路减压致压物主要来自后方－后路减压脊髓前方和后方均有受压根据致压物主次分期先后进行前路和后路减压陈旧性颈椎脊髓损伤手术治疗脊髓部分损伤晚期手术适应证骨折脱位未能复位或未完全复位残留骨性压迫证实损伤节段存在椎间盘压迫存在神经根刺激或压迫陈旧性颈椎脊髓损伤手术治疗早期后路曾作减压，症状减轻椎间盘损伤严重者或骨折脱位仍存在明显不稳应施行稳定手术陈旧性颈椎脊髓损伤手术治疗脊髓完全性损伤是否选择手术减压主要根据损伤节段和上肢功能决定陈旧性颈椎脊髓损伤手术治疗对于支配上肢和手部功能颈髓(颈5~胸1)尚有部分功能或某些功能动作不完善者行颈前路神经根减压常能获得较好效果外科治疗不能改善已损伤的脊髓功能陈旧性颈椎脊髓损伤手术治疗★颈椎脊髓损伤的康复治疗颈椎损伤的治疗应自损伤后早期开始，贯穿治疗的全过程心理康复护理康复理学康复生活和社会活动训练应遵守循序渐进原则，有计划有步骤地进行康复治疗