常见血液病急性白血病的MICM分型和预后

急性白血病的MICM分型和预后白血病的概念•白血病是造血干/祖细胞发生恶变白血病的概念•分化障碍•增殖失控原始和幼稚细胞增生累积•凋亡受阻•浸润其它器官和组织原始和幼稚细胞（白血病细胞）白血病的概念临床表现：•正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、出血•浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润急性白血病分型FAB分型:细胞形态学及细胞化学染色AML:M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7ALL:L1、L2、L3WHO分型:2008年修订MICM世界卫生组织(WHO)AML分类伴有重现性遗传学异常AMLAML伴有t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),(CBFβ/MYH11)APL[AML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及变异型]AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系病态造血AML继发于MDS或MDS/MPD无先期MDS或MDS/MPD治疗相关性AML和MDS烷化剂相关型拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型)其他型世界卫生组织(WHO)AML分类不另做分类的AMLAML微分化型AML无成熟型AML有成熟型急性粒单核细胞白血病急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病急性红白血病（红系/粒单核系和纯红系白血病）急性巨核细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病急性全髓增殖症伴骨髓纤维化髓系肉瘤AML:急性髓系白血病；APL:急性早幼粒细胞白血病MDS:骨髓增生异常综合征；MPD:骨髓增殖性疾病AML:WHO分类的特点与FAB分类的区别1.WHO分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传学和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类成为具有不同实验、临床、预后特点的特定病种。而FAB分类是简单的形态学分类。2.WHO分类中诊断AML的血或骨髓原始细胞下限从FAB的30%，降为20%。造血系统疾病常用的诊断方法形态学(Morphology):细胞学：外周血涂片、骨髓涂片组织学：骨髓活检、淋巴结活检免疫学(Immunology)：免疫组织化学流式细胞学分析细胞遗传学(Cytogenetics)：染色体核型分析、荧光标记探针的原位杂交(FISH)分子生物学(Molecular)：白血病融合基因(PCR、RT-PCR)；基因突变；克隆性基因重排；正常基因表达水平过高（DNA测序）MICM细胞学-骨髓涂片•细胞形态保存完好，各系、各阶段细胞分辨较容易•可能会出现干抽或稀释，影响诊断•不能观察骨髓组织的结构及其全貌。•不易察觉早期的肿瘤细胞浸润。细胞学-骨髓涂片形态学M组织学-骨髓活检•常规做HE染色和网织纤维染色及HGE染色。•可以对细胞密度、组织结构、造血成分的比例及分化情况和间质情况等进行评估，不存在标本稀释问题。•肿瘤、骨髓纤维化、特别是骨髓增生性疾病的诊断非常重要。•细胞形态没有细胞涂片保存好。组织学-骨髓活检形态学M鞘液流动室免疫学I-流式细胞学光散射检测原理FreqFluorescenceFALSSensorFluorescencedetector免疫学I-流式细胞学外周血白细胞分类免疫学I-流式细胞学正常BM细胞的图形（CD45/SSC）免疫学I-流式细胞学R8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺正常骨髓细胞的流式分布•1：淋巴细胞区•2：中晚幼粒细胞区•3：单核细胞区•4：原始幼稚细胞区•5：嗜酸细胞区•6：有核红细胞、•或细胞碎片区免疫学I-流式细胞学正常/白血病细胞免疫标志特点干祖（原始细胞）：CD34、CD117、HLA-DR、CD38。髓系：CD13、CD33、MPO、CD11b、CD16、CD64；分化抗原：CD14、CD15。T系：CD3、CD5、CD7，分化抗原：CD4、CD8。B系：CD10、CD19、CD22、CD79a；分化抗原：CD20。免疫学I-流式细胞学大多数情况下,B细胞系淋巴瘤CD19、CD20阳性，分化早期CD20阴性，CD10、CD34阳性；分化晚期CD5、CD23阳性特征性表型•成熟B淋巴细胞：CD10（-），CD20（+）；•单核细胞：CD14（+）；•T淋巴细胞：CD3（+）；•AML-M3特点：符合髓系：CD13、CD33均(+)；淋系（CD3、CD20等）为阴性；单核系（CD14）为阴性；原始细胞标记（CD34、CD117、HLA-DR、CD11b、CD38）为阴性。免疫学I-流式细胞学各系发育特征•泛B标志：CD19，HLA-DR，cCD79a/CD22；幼稚B标志：CD34，TdT，CD10；成熟B标志：CD23，CD5。•泛T：CD2，CD5，CD7,cCD3；幼稚T：CD34，TdT，CD1a，CD4/8；成熟T：CD3，CD4，CD8。•全单核细胞标志：CD33，CD13，HLA-DR；幼稚单核细胞标志：CD34，CD117；成熟单核细胞标志：CD14，CD64。•全粒细胞标志：CD13，CD33，cMPO；幼稚粒细胞标志：CD34，CD117，HLA-DR；成熟粒细胞标志：CD15，CD11b，CD10，CD64。T-ALL特点：1.幼稚T细胞数量增多：CD34+，TdT+↑；2.泛T标志丢失；3.CD4/8双阳或CD4/8单阳。免疫学I-流式细胞学诊断白血病主要标志：B-ALL:CD34，HLA-DR，CD19，CD10+/-，cCD79aT-ALL:CD34，cCD3，CD38，CD7，CD2+/-，CD5+/-AML:CD34+，CD117+，CD33+，CD13+，cMPO+M3:CD34（-），HLA-DR（-），淋系（-），单核（-）M2:CD19+，t(8,21)M4/M5:CD14+M6:GlyA+，CD71+M7:IIb/IIIa(CD41/CD61)+免疫学I-流式细胞学双表型急性白血病诊断的积分系统白血病免疫分型的积分系统：0.5分：髓系CD14、CD15、CD64；B淋巴系TdT、CD24；T淋巴系TdT、CD7、CD1a。1分：髓系CD13、CD33、CD117、CD65；B淋巴系CD19、CD20、CD10；T淋巴系CD2、CD5、CD8、CD10。2分：髓系MPO；B淋巴系cCD79a、cCD22、cIgM；T淋巴系c/mCD3、抗TCR。髓系积分2分，淋系积分2分才能确立双系列或双表型白血病诊断，急性混合性白血病免疫学I-流式细胞学恶性前体与外周（成熟）淋巴细胞疾病的鉴别•前体细胞型:ALL,淋巴母细胞淋巴瘤•B:除了B细胞标志外,CD45dim/-、CD34+、TdT+、CD10+•T:除了T细胞标志外,CD45dim/-、CD34+、TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a•外周(成熟)细胞：无以上前体细胞标记•B•T免疫学I-流式细胞学细胞遗传学C•一些染色体有诊断价值:如重现性染色体异常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32)，t(3;3),t(4;11)可直接诊断急性白血病；•一些染色体和/或基因有辅助诊断价值，如5q-、-7、7q-、+8、20q、-Y、P53高度疑似MDS等；•有-7、5q-、t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、复杂染色体等的急性白血病预后不好染色体的诊断价值细胞遗传学CAML的遗传学异常主要再现性异常正常核型数目异常少见异常单一异常：45%≥2种异常：55%-5/5q-；-7/7q-；＋8；-Y；+11；+13；+21;+223q26；del(9q)t(6;9)；t(9;22)等•急性髓系白血病（AML）异质性较高，大约55%的AML患者可检出各种染色体异常，染色体具有独立的预后价值。约40-50%的AML患者染色体核型正常，需通过基因检测进一步分层。t(8;21)10%t(15;17)8%inv(16)/t(16;16)5-10%11q23异常3-5%AML常见分子异常NEnglJMed.2012;366(12):1079-89.与AML相关联的基因甚多，97.3%的AML患者至少有一种基因突变。31种白血病融合基因筛查1.AML1/EAP(1)2.AML1/ETO(1)3.AML1/MDS1(2)4.BCR/ABL(4)5.CBFβ/MYH11(8)6.DEK/CAN(1)7.dupMLL(5)8.E2A/HLF(3)9.E2A/PBX1(2)10.FIP1L1/PDGFRα(4)11.MLL/AF10(18)12.MLL/AF17(1)13.MLL/AF1p(4)14.MLL/AF1q(4)15.MLL/AF4(12)16.MLL/AF6(4)17.MLL/AF9(8)18.MLL/AFX(4)19.MLL/ELL(8)20.MLL/ENL(4)21.NPM/ALK(1)22.NPM/MLF1(1)23.NPM/RARα(2)24.PLZF/RARα(2)25.PML/RARα(5)26.SET/CAN(1)27.SIL/TAL1(1)28.TEL/ABL(2)29.TEL/AML1(2)30.TEL/PDGFR(1)31.TLS/ERG(5)分子生物学M治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其它部位也无肿瘤浸润），但用更敏感的技术仍可检测到白血病细胞，称为微小残留肿瘤（MRD）检测MRD的方法主要包括流式细胞分析技术（FCM）或基因定量或荧光标记的原位杂交技术（FISH）微小残留白血病（MRD)•用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病，即使只有0.01%,均复发；而对AML，95%复发•PML-RARA阳性的APL，如反复检测出PML-RARA，即使仅有10-4~-6，几乎都复发，需要积极处理•AML1-ETO基因，如持续10-4，复发率较低，不需要太强烈的治疗AML规范诊治流程AML预后因素•年龄≥60岁•此前有MDS或MPN病史•治疗相关性/继发性AML•高白细胞(100109/L)•合并CNS-L•伴有预后差的染色体核型或分子学标志•诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR，再评估指征)中国诊疗指南AML危险分层指标高危险:•染色体单体异常、Inv(3)/t(3;3)、≥3个的复杂染色体异常、-5、5q-、-7、7q-、T(9;22)(BCR-ABL)、-17、伴其它改变的17p异常、除t(9;11)MLL-AF9以外的累及11q23/MLL基因的异常、t(1;22)(p13;q13)RBM15-MKL1、t(6;9)（p23;q34）DEK-NUP214•血WBC100109/L•FLT3-ITD基因突变同时合并以下指标至少一种：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突变或+8染色体异常，3年总生存率为14.5%•无FLT3-ITD突变，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突变•混合型白血病AML危险分层指标•低危险AML:•染色体正常且无FLT3-ITD基因突变，但有NPM1+及IDH1或IDH2突变者•无c-KIT基因突变及-Y的t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22)/CBFβ-MYH11AML•中等危险AML：不符合以上AML患者染色体核型正常染色体核型异常中危低危高危45%55%AML11种基因突变筛查•FLT3-ITD基因突变同时合并以下指标至少一种：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突变或+8染色体异常•无FLT3-ITD突变，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突变。•染色体正常且无FLT3-ITD基因突变，但有NPM1+及IDH1或IDH2突变者的预后最好•无基因突变者•无KIT基因突变的t(8;21)/AML1-ETO+或inv16/CBFB-MYH11+AML。精细分层流程预后等级细胞遗传及分子异常10年总生存率（OS）治疗方向低危组t（8