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头颈部鳞癌同步治疗的现状与展望山东省肿瘤医院内八病区唐晓勇•头颈部鳞癌(HNSCC)的概况•HNSCC系统治疗原则•术后辅助治疗中的同步放化疗•局部晚期HNSCC的同步放化疗•局部晚期HNSCC的同步放疗+靶向治疗•小结与展望头颈部鳞癌的概况•头颈部肿瘤是世界范围内第6大常见恶性肿瘤，其中90%以上为鳞状细胞癌1•吸烟和酗酒为头颈部鳞癌（HNSCC）的常见因素，人乳头瘤病毒（HPV）感染也与口咽癌发病密切相关2•HPV+的患者预后显著优于HPV-患者（死亡风险降低28-80%）3•局部晚期SCCHN仍有30-60%局部复发，20%远处转移4，复发转移性HNSCC中位总生存为6-10个月51.GLOBOCAN2012v1.0;2.GillisonML,etal.JNatlCancerInst.2000,92(9):709-20;3.ChaturvediAK.HeadNeckPathol.2012.Suppl1:S16-24.;4.SeiwertTY,etal.BrJCancer.2005,92(8):1341-8.;5.ColevasAD,etal.JCO,2006,24(17):2644-52;6.PulteD,etal.Oncologists.2010,15(9):921-923.198219851997200420062008单纯手术/放疗/单药化疗顺铂/5-Fu双药联合同步放疗联合化疗铂类+紫杉类化疗靶向西妥昔单抗联合放疗EXTREME确立西妥昔单抗一线地位53.2%65.9%5年生存率6治疗手段发展•头颈部鳞癌(HNSCC)的概况•HNSCC系统治疗原则•术后辅助治疗中的同步放化疗•局部晚期HNSCC的同步放化疗•局部晚期HNSCC的同步放疗+靶向治疗•小结与展望HNSCC系统治疗原则•系统治疗坚持个体化的原则（PS评分、治疗目的）。•局部晚期HNSCC同步放化疗，首选同步顺铂加放疗。•含铂方案的诱导化疗序贯放疗可以使用。但是总生存(OS)没有提高，并且诱导化疗后放疗时应用每三周方案的大剂量顺铂毒性增加，不推荐应用，可选择卡铂或西妥昔单抗每周疗法或单纯放疗。VersionI.2018NCCNHeadandNeckCancersguideline•头颈部鳞癌(HNSCC)的概况•HNSCC系统治疗原则•术后辅助治疗中的同步放化疗•局部晚期HNSCC的同步放化疗•局部晚期HNSCC的同步放疗+靶向治疗•小结与展望辅助治疗根据是否有不良预后因素癌种不良预后因素淋巴结包膜切缘pT3或pT4、N2或N3、神经、血管、淋巴管受侵其他鼻腔鼻窦癌－＋－高级别病变、颅内受侵口咽癌＋＋＋IV或V区淋巴结转移下咽癌＋＋＋－喉癌＋＋＋－口腔癌＋＋＋IV或V区淋巴结转移涎腺癌－＋＋淋巴结转移、病理中或低分化VersionI.2018NCCNHeadandNeckCancersguidelinePostoperativeConcurrentRadiotherapyandChemotherapyforHigh-RiskSquamous-CellCarcinomaoftheHeadandNeckPostoperativeConcurrentRadiotherapyandChemotherapyforHigh-RiskSquamous-CellCarcinomaoftheHeadandNeck.Thenewenglandjournalofmedicine，2004，350（19）：1937-1944N=459•多中心，III期•≥18岁，头颈部鳞癌•KPS≥60分•术后4-6周（8周内）•高危因素：切缘阳性、包膜外侵犯、口腔或口咽癌出现IV或V区淋巴结转移、神经受侵、脉管瘤栓.单纯放疗231例同步放化疗228例主要终点：•局部控制率次要终点：•OS•DFS•不良反应R顺铂100mg/m2，d1、22、43；60-66Gy/30-33f60-66Gy/30-33f手术以上数据来源于RTOG9501,ECOGR9501,andSWOG9515PretreatmentCharacteristicsofthePatientsRatesofLocalandRegionalControlKaplan–MeierEstimatesofDisease-freeSurvival82%72%PostoperativeConcurrentRadiotherapyandChemotherapyforHigh-RiskSquamous-CellCarcinomaoftheHeadandNeck.Thenewenglandjournalofmedicine，2004，350（19）：1937-1944Kaplan–MeierEstimatesofOverallSurvivalAdverseEffects同步放化疗组3级或以上的急慢性不良反应较单独放疗组明显增高，分别是78例vs46例，P0.001。研究结论•头颈部鳞癌术后，高风险的患者同步放化疗不延长OS，但能提高局部控制率和DFS，潜在毒副反应增加。•头颈部鳞癌(HNSCC)的概况•HNSCC系统治疗原则•术后辅助治疗中的同步放化疗•局部晚期HNSCC的同步放化疗•局部晚期HNSCC的同步放疗+靶向治疗•小结与展望大剂量顺铂同步放化疗Long-termresultsofRTOG91-11:acomparisonofthreenonsurgicaltreatmentstrategiestopreservethelarynxinpatientswithlocallyadvancedlarynxcancer.JClinOncol.2013Mar1;31(7):845-52The5-and10-YearEstimatesofEfficacyEndPoints(A)Laryngealpreservation,(B)laryngectomy-freesurvival,(C)overallsurvival,and(D)locoregionalcontrolaccordingtotreatmentgroup.CauseofDeathRTOG91-11结论•诱导化疗+放疗、同步放化疗、单纯放疗三组LFS相似（laryngectomy-freesurvival）。•保喉率和局部控制率同步放化疗组更优，诱导化疗+放疗组不好于单纯放疗组。Concomitantchemoradiotherapyversusaccelerationofradiotherapywithorwithoutconcomitantchemotherapyinlocallyadvancedheadandneckcarcinoma(GORTEC99-02):anopen-labelphase3randomisedtrial.LancetOncol2012Trialprofileandreasonsforprotocolviolations同步放化疗组：70Gy/35次，化疗卡铂70mg/m2/天，氟尿嘧啶600mg/m2/天，d1-4，22-25，43-46，7周完成；化疗放疗组：放疗同前，40Gy后改为1.5Gybid，5次/周，同步化疗2次，剂量同前，d1-4，d29-33；全程加速超分割放疗组：64.8Gy/36次，1.8Gybid，每周5天，3.5周完成。BaselinecharacteristicsofpatientsTreatmentefficacyConcomitantchemoradiotherapyversusaccelerationofradiotherapywithorwithoutconcomitantchemotherapyinlocallyadvancedheadandneckcarcinoma(GORTEC99-02):anopen-labelphase3randomisedtrial.LancetOncol2012Probabilityofprogression-freesurvival(A),overallsurvival(B),locoregionalfailure(C),anddistantmetastases(D)RadiotherapycomplianceandqualityassuranceChemotherapycomplianceAcutetoxiceffectsParticipantswithfeedingtubesduringtreatmentandduring5-yearfollow-upGORTEC99-02结论•同步放化疗的作用令人满意，同步放化疗中化疗的作用非常重要，加速分割放疗不能替代化疗的作用。研究设计：VanitaNoronha.2017ASCOAbstract6007分层•T-组(T0,1,2对比T3,4)•N-组(N0,1对比N2,3)•治疗意图(辅助性对比根治性)随机的1：1开放标签顺铂3W化疗方案100毫克/平方米在放射治疗的第1,22和43天n=150n=150顺铂1W化疗方案，30毫克/平方米同步放射治疗放射治疗：60（Gy）/30次（fr）/6周（辅助性）70（Gy）/35fr/7周（根治性）随访：在CRT期间每周随访一次，然后每3个月随访一次共计随访2年，然后每6个月随访一次符合试验的条件纳入标准•年龄≦70岁•口腔，咽/喉/颈部不明原发灶的淋巴结肿大SCC•III/IV期（stage），未发生远处转移•辅助性或根治性CRT•如果是术后患者：高风险特征：阳性切缘及淋巴结外侵（ECE），接近或者阳性手术切缘,原发灶分期为T4,2个淋巴结•无诱导化疗•足够的的器官功能2017ASCO报道W3WIII期随机研究：顺铂1W方案+放疗VS顺铂3W+放疗治疗HNSCC主要终点：局部控制率（非劣性）次要终点：PFS、OS、毒性等急性毒性急性毒性顺铂单周方案（n=148）顺铂三周方案（n=149）差异≥3级毒性-数量（%）106（71.6）126（84.6）P=0.006住院率-数量（%）48（32.4）68（45.6）P＜0.001使用生长因子-数量（%）5（3.4）40（26.8）P＜0.001饲管-数量（%）97（65.5）101（67.8）P=0.68毒性致死-数量（%）01（0.7）P=0.1VanitaNoronha.2017ASCOAbstract6007急性非血液系统毒性急性毒性顺铂单周方案ARM（n=148）顺铂三周方案ARM（n=149）Gr2Gr3Gr4Gr5Gr2Gr3Gr4Gr5粘膜炎98（65.3）23（17.3）00108（72.5）26（17.4）1（0.7）0皮肤炎81（54）10（6.7）0081（54.4）11（7.4）1（0.7）0呕吐21（14）2（1.3）0034（22.8）10（6.7）00腹泻11（7.3）2（1.3）0014（9.4）8（5.4）00感染38（25.3）29（19.3）3（2）049（32.9）50（33.6）01（0.7）肝功障碍5（3.3）2（1.3）0014（9.4）7（4.7）1（0.7）0听力障碍5（3.3)7（4.7）0010（6.7）19（12.8）00神经病变1（0.7）0000000肾功障碍00001（0.7）000低钠血症NA34（22.7）00NA74（49.7）4（2.7）0VanitaNoronha.2017ASCOAbstract6007急性血液学毒性-W3W急性毒性（CRT第0-90天）顺铂单周方案ARM（n=148）顺铂三周方案ARM（n=149）Gr2Gr3Gr4Gr5Gr2Gr3Gr4Gr5贫血18（12）3（2）0041（27.5）7（4.7）00白细胞减少26（7.3）4（2.7）0046（30.9）23（15.4）1（0.7）0中性粒细胞减少12（8）2（1.3）0027（18.1）17（11.4）2（1.3）0粒细胞减少些发热NA1（0.7）0007（4.7）2（1.3）0血小板减少03