前列腺癌

临床肿瘤学前列腺癌流行病学与病因学•1.前列腺癌的发病率在不同国家和地区分布明显不同，是欧美男性最常见的恶性肿瘤，如美国，高达95.1/10万，中国和日本仅1.09/10万和8.51/10万。•2.主要发生于老年人，85%的前列腺癌发生在65岁之后，发病年龄高峰在60-70岁。•3.前列腺癌的发生可能和遗传、激素水平和雄激素受体有关，其病因与环境、社会和饮食等因素有关。解剖-外形与位置毗邻前列腺形态和大小均类似于板栗，正常大小4cm*3cm*2cm。前列腺分别为底、体、尖三部分。底与膀胱颈部相连，有尿道通过；前列腺尖位于尿生殖膈上。底与尖之间的结构为为前列腺体部。精囊腺位于前列腺的外上方，下端变细为排出管，与输精管末端汇合而成射精管，后者斜行穿过体部后方并开口于精阜。解剖-位置毗邻解剖-位置与毗邻解剖-结构与分区目前前列腺的结构采用新的分区方法，把前列腺分为基质区、外周区、中央区和移行区。1.前纤维肌肉基质区：又称基质区，为非腺性组织构成，约占1/3，主要位于前列腺的腹侧。2.中央区：两个射精管和尿道内口至精阜之间的前列腺组织，约占25%。3.外周区：中央区周围的组织为外周区，组成前列腺的外后侧，约占70%。此区是前列腺癌好发区。4.移行区：位于精阜之上，尿道周围，约占前列腺组织的5%-10%，此区是前列腺增生的好发区域。解剖-结构与分区前纤维肌肉基质区1/3腺体部分2/3外周带70%中央带25%移行带5%-10%尿道周围区1%解剖-结构与分区解剖-血液供应前列腺的血液供应主要通过膀胱下动脉、阴部内动脉及直肠下动脉三支动脉供应，其中膀胱下动脉是前列腺血液供应的主要来源。前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。解剖-淋巴回流•前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。解剖-淋巴回流闭孔淋巴结是前列腺癌淋巴转移的第一站前列腺癌MRI诊断前列腺正常MRI表现（1）在T1WI上，前列腺呈均一低信号。（2）在T2WI上，尿道周围的移行带即中央腺体或内腺呈低信号，属于周围腺体或外腺的中央带呈低信号，属于周围腺体的周围带呈高信号，位于尿道前方的前纤维肌肉基质呈低信号，前列腺被膜位于前列腺周边，呈细环状低信号影。（3）前列腺静脉丛：表现为前列腺周围细带状或蜿蜒状，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。（4）在DWI上，前列腺的信号强度总体上略高于周围组织，其中周围带信号强度稍低于移行带和中央带。（5）【正常前列腺组织内含有由腺体组织产生和分泌的高浓度的枸橼酸盐（Citrate）,还含有胆碱（Choline）及其化合物与（Creatine），Cho与细胞膜的合成与降解有关，而Cre参与能量代谢。】•在MRS上，周围带的Cit波峰最高，波峰（Cho+Cre/Cit）的比值约为0.6，且随年龄增长无明显改变，中央腺体的Cit含量较低，但其波峰不应低于Cho，随年龄增长，Cit波峰随腺体增生而增高。（6）精囊：在T1WI上呈均一低信号，在T2WI上呈高信号，壁为低信号。（7）阴囊和附睾：正常睾丸呈卵圆形结构，T1WI上信号强度低于脂肪而高于水，T2WI上则高于脂肪低于水。睾丸周边环以一薄的短T2信号影，代表睾丸白膜。睾丸鞘膜内正常右少量液体，呈长T1长T2信号。附睾在T2WI上呈不均一中等信号，强度低于睾丸。前列腺癌的MRI表现•在T2WI上，前列腺癌的典型表现为正常较高信号的周围带内出现低信号结节影•在DWI上，肿瘤表现为高信号结节，ADC值显著低于周围前列腺组织•在MRS上，前列腺结节的Cit峰明显下降，和（或）（Cho+Cre）/Cit的比值显著增高•增强扫描，多呈早期快速明显强化•若肿瘤侵犯精囊，表现为精囊不对称、精囊角消失，在T2WI上精囊信号减低，还可侵犯膀胱，表现为膀胱底壁增厚或突向膀胱腔内的肿块前列腺癌－TNM分级系统•原发肿瘤（T）•临床•TX原发肿瘤不能评价•T0无原发肿瘤的证据•T1不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤•T1a在5%或更少的切除组织中偶然的肿瘤病理发现•T1b在5%以上的切除组织中偶然的肿瘤病理发现•T1c穿刺活检证实的肿瘤（如由于PSA升高）前列腺癌－TNM分级系统•*T2局限于前列腺内的肿瘤•T2a肿瘤限于单叶的二分之一或更少•T2b肿瘤侵犯超过一叶的二分之一，但仅限于一叶•T2c肿瘤侵犯两叶前列腺癌－TNM分级系统•**T3肿瘤突破前列腺包膜•T3a包膜外扩展（单侧或双侧）•T3b肿瘤侵犯精囊•T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它邻近组织结构:•膀胱、肛提肌和/或盆壁。•*注：穿刺活检在一叶或双叶前列腺中发现肿瘤，但不能被扪及或影像无法发现，此类定义为T1c。•**注：侵犯前列腺尖部或侵入（但不超过）前列腺包膜不归类为T3，而是T2。病例一•姓名：陈晓辉性别：男年龄：57岁ID：1006030103•主诉：尿频、尿急1个月，加重伴血尿1周•既往史：30年前因胃溃疡穿孔行胃大部分切除术，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。•尿沉渣：红细胞28.3HPF、白细胞5.1HPF•前列腺系列（前列腺特异性抗原不高）•肿瘤系列（细胞角蛋白19片段测定升高）病理结果•镜下检查：•送检组织内见癌组织，癌细胞呈不规则巢团或弥漫于间质内存在，细胞核大、深染，有异型性。•全自动单独温控液盖膜免疫组化检测:•CK7部分阳性,CK20部分阳性,p53阳性,p63局灶阳性,PSA、P504S、CKH均阴性，Ki-67阳性细胞数约占30%。•(前列腺)尿路上皮癌，高级别病例二•姓名：郭芳明性别：男年龄：64岁ID:1006004978•主诉：进行性排尿困难伴尿频5年•现病史：患者近5年无明显诱因出现排尿困难症状，表现为：尿等待、尿线细、尿流中断、尿不尽等，伴有尿频，夜尿3-4次，日尿7-8次，无尿急、尿痛，无肉眼血尿。•既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史等•肛门指诊：肛门括约肌张力良，前列腺Ⅱ度大，质硬，表面不光滑，无压痛，中央沟消失，指套退出无染血。•前列腺系列（总前列腺特异抗原、游离前列腺特异抗原分别为160.64ng/ml、35.97ng/ml）正常值小于4ug/ml病理结果•大体检查：•前列腺，不整形组织1块，约5.5cmx5cmx4.5cm，切面灰白质硬；睾丸，睾丸及附睾组织2块，大小5.5cmx3.5cmx2.3cm，切面灰黄质软。（10块）•镜下检查：•送检前列腺组织内见癌组织，癌灶由排列紧密的异型增生的腺体构成，大部分失去双层结构，癌细胞多呈不规则腺管状、筛状浸润于间质内，细胞核大、深染，有异型性，部分可见核仁，部分区域有神经侵犯，局部可见坏死。睾丸组织呈不同程度萎缩性改变，基膜增厚，曲细精管内生精细缺少，支持细胞增多，未见癌细胞•印象：•前列腺腺癌，Gleason分级5+3=8分。•睾丸显萎缩性改变