前列腺疾病与治疗原则

前列腺疾病与治疗原则目录1、前列腺的解剖、病理生理知识2、前列腺常见疾病前列腺解剖知识膀胱、前列腺、尿道与受体前列腺和膀胱颈部有丰富的G受体，尤其是αl受体α1受体M受体前列腺生理功能一分泌前列腺液，是精液的重要组成成分。二含有5α-还原酶，可将睾酮转化为更有生理活性的双氢睾酮。三具有控制排尿功能。前列腺包绕尿道，与膀胱颈贴近，构成了近端尿道壁，其环状平滑肌纤维围绕尿道前列腺部，参与构成尿道内括约肌。发生排尿冲动时，伴随着逼尿肌的收缩，内括约肌则松弛，使排尿顺利进行。四其他良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia，BPH)定义•组织学：前列腺间质和腺体成分的增生•解剖学：前列腺增大(BPE)•症状：下尿路症状为主(LUTS)•尿动力学：膀胱出口梗阻（BOO)前列腺增生诊断治疗指南（试行版）2006正常前列腺和前列腺增生膀胱壁增厚，小樑小室尿道变细变长BPH的发生率随年龄增加而升高年龄（岁）BerrySJ,etal.JUrol1984;132:474-479.BPH在大于50岁的男性中发病率很高，60岁时50%发病率流行病学•BPH的发病率随年龄的增长而增加•最初发病通常在40岁以后•到60岁时大于50％•80岁时高达83％前列腺增生诊断治疗指南（试行版）2006病因不详必需条件：•年龄的增长•有功能的睾丸前列腺增生诊断治疗指南（试行版）2006病理生理•膀胱流出通道梗阻——膀胱高压。排尿期症状•膀胱功能异常：表现为不稳定膀胱、膀胱无力和低顺应性膀胱。约52%～82%的BPH出现不稳定性膀胱。储尿期症状•上尿路扩张、肾功能受损。前列腺增生诊断治疗指南（试行版）2006临床表现•排尿期症状：排尿困难、尿线无力、排尿时间延长、尿后滴沥等•储尿期症状：尿频尿急、夜尿、尿失禁等•排尿后症状：尿不尽感诊断BPH患者初始评估1、体积的确定直肠指诊超声检查CTMR2、症状的确定①夜尿次数增多②尿末淋漓不尽③排尿对待前列腺炎增生诊断治疗指南（试行版）2006前列腺炎诊断治疗指南（2009版）•症状进行性加重•出现相应的并发症BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病随着患者年龄的增加BPH的临床进展性①IPSS评分逐年增加②最大尿流率进行性下降③急性尿潴留、血尿、尿路感染、膀胱结石,疝及肾功能损害等相关并发症的发生④BPH手术治疗几率上升判断BPH临床进展的指标进展性BPH的临床表现与BPH临床进展相关的危险因素年龄ＰＳＡ前列腺体积前列腺炎症性改变ＢＰＨ合并组织学前列腺炎的检出率：国外学者报道：49.5％～100％国内学者报道：89.1％国内外既往研究结果差异显著①前列腺炎症性改变增加前列腺张力，刺激前列腺的生长。②前列腺炎症性改变可能影响PSA值。BPH合并炎症性改变患者面临的问题增加BPH患者临床进展的风险加重BPH患者的下尿路症状药物治疗目标短期目标：缓解患者下尿路症状长期目标：延缓疾病临床进展，预防并发症发生总体目标：减少药物副作用的同时保持患者较高的生活质量前列腺增生诊断治疗指南（2009版）治疗一、观察等待轻度下尿路症状(I-PSS评分≤7)的患者，以及中度以上症状(I-PSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。二、药物治疗三、外科治疗前列腺增生诊断治疗指南（试行版）2006常用药物1．α-受体阻滞剂2、5-α还原酶抑制剂3、植物药4、中成药前列腺增生诊断治疗指南（试行版）2006α-受体阻滞剂•作用机制：通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用•适用于有下尿路症状的BPH患者•α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善•连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用•副作用：可致头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等。坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高•对于表现为OAB症状的BPH患者，可以采用α-受体阻滞剂+托特罗定•常用药物：坦索罗辛（哈乐）、多沙唑嗪（可多华）、阿呋唑嗪(桑塔），特拉唑嗪（高特灵马沙尼）前列腺增生诊断治疗指南（2009版）5-α还原酶抑制剂•作用机制：通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的•适用于患者：前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于BPHI临床进展高危性的患者，用于防止BPH的临床进展。减少BPH患者血尿的发生率。减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量•疗效：缩小前列腺体积达20％-30％，改善患者的症状评分约15％，提高尿流率约1.3-1.6ml／s，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50％左右[12-13]。使用非那雄胺6个月后获得最大疗效•副作用：勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化•非那雄胺能降低血清PSA的水平，影响对前列腺癌的检测效能•常用药物：保列治前列腺增生诊断治疗指南（2009版）II型5α还原酶抑制剂是缩小前列腺体积的基本解决方案MarbergerM.TheMTOPSStudy:NewFindings,NewInsights,andClinicalImplicationsfortheManagementofBPH.EuropeanUrology2006;S5(9):628-33.3、植物制剂•普适泰适用于BPH及相关下尿路症状的治疗•普适泰疗效和5-α还原酶抑制剂及α-受体阻滞剂相当，且没有明显副作用前列腺增生诊断治疗指南（2009版）前列腺增生诊断治疗指南（2009版）推荐国内常用植物制剂：舍尼通药物与BPH药物治疗目标缓解下尿路症状延缓疾病临床进展，预防并发症发生安全无毒副作用舍尼通哈乐、可多华保列治缩小体积缩小体积改善炎症不引起体位性低血压不影响性功能不影响PSA值舒张尿道平滑肌治疗BPH常用药物比较药物项目哈乐，可多华保列治舍尼通改善下尿路症状明显，48小时即可出现症状改善不明显较缓慢，2-4周起效缩小体积无作用缩小前列腺体积达20％-30％，用药6个月后获得最大疗效使用1年缩小前列腺体积达21％左右改善前列腺炎症无无通过抑制内源性炎症介质合成改善前列腺炎症对性功能影响哈乐可致逆行性射精勃起功能障碍、射精异常、性欲低下不影响对PSA影响无影响无体位性低血压有，老年患者、高血压、心脏病患者慎用无无关于前列腺炎类型名称特征Ⅰ急性细菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿Ⅱ慢性细菌性前列腺炎（CBP）5-8%反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺Ⅲ慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征（CPPS）90%骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明显感染迹象ⅢA炎症性CPPS约50%EPS/VB3/精液中可见多量的WBCⅢB非炎症性CPPS约50%EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ无症状炎症性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3/精液呈炎性表现，但无临床症状各类前列腺炎的定义Krieger,NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis.JAMA.1999,282:236-237流行病学-患病率前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病,人群发病率为5%～8.8%（Moon等，1997）Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外科门诊病人25%，其中50%为新发病例。在我国，前列腺炎约占泌尿科门诊患者总数的33%。国外的研究表明，前列腺炎的发生率波动在4%-11%之间。参考：郭应禄、李宏军《前列腺炎》/人民军医出版社流行病学-发病的影响因素•50岁以下的成年男性患病率较高•季节•饮食、性活动•泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或LUTS•职业、社会经济状况以及精神心理因素等前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006发病原因急性细菌性前列腺炎感染途径上行性尿道感染排到后尿道的感染尿逆流到前列腺管直肠细菌直接扩散或通过淋巴管蔓延侵入血源性感染主要致病菌淋球菌、金葡菌及大肠杆菌慢性细菌性前列腺炎•感染途径同ABP；由复发性细菌感染引起；•主要致病菌大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征•病原体感染：病毒、霉菌、滴虫、支原体、衣原体等1•前列腺内尿液反流1•前列腺反复充血2•免疫功能低下3•精神因素3•盆底肌肉习惯性痉挛★导致前列腺局部内源性炎症物质合成增加•1徐光勇。慢性前列腺炎病因研究及治疗进展。《国外医学》泌尿系统分册2001，21（2）：77-78•2张明力。前列腺疾病2001，3：13•3贾海骅。医生细说前列腺。生活与科学文库2001：63-64急性细菌性前列腺炎•全身症状：高热、寒战、全身疼痛等•局部症状：会阴或耻骨上区域有重压感，久坐或排便后加重，且向腰部、下腹、背部、大腿等处放射•尿路症状：排尿时有灼热感，有尿急、尿频、排尿不畅、尿流变细或中断，严重时可有尿潴留、直肠涨满、排便痛、大便时尿道流白等慢性细菌性前列腺炎•排尿刺激症状：尿痛、尿急、尿频、夜尿多、尿末流出白色粘液•疼痛或不适感：主要位于会阴、肛周、耻骨上、下腹部、腰骶部、腹股沟、阴囊、大腿内侧、睾丸及尿道•性功能障碍：射精后疼痛、血精、早泄和阳痿慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征▼临床症状基本和CBP相同•与排尿无关的“盆腔痛”：如会阴、阴茎、耻骨上、阴囊或尿道疼痛•下尿路症状：间歇性尿急、尿频、夜尿多、尿等待、尿不尽、尿中断、尿滴沥、尿白等。▼精神症状慢性前列腺炎症状评分•除ABP，其它类型的前列腺炎（包括CBP、CNP、Pdy)的症状较为近似，单凭临床症状难以区分和确诊。•为统一客观标准，美国国家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎症状评分（NIH-CPSI）。NIH-CPSI得分计算•疼痛或不适症状:项目1+2+3+4=0-21•排尿症状：项目5+6=0-10•生活质量影响：项目7+8+9=0-12•症状严重程度（疼痛+排尿症状）：1+2+3+4+5+6=–轻度0-9–中度10-18–重度18-31•总体评分：1+2+3+4+5+6+7+8+9=–轻度1-14–中度15-29–重度30-43LitwinMS.Urology,2002,60(6Suppl):14-18前列腺炎诊断•一般性检查：血常规、尿常规、直肠指诊•特殊性检查：前列腺液镜检及培养、尿液和前列腺液细菌学定位精液检查、经直肠前列腺B超Ⅰ型：选择敏感抗生素，并配合支持对症疗法。Ⅳ型：一般不需治疗，只有在患者合并不生育、前列腺增生等其他疾病时才考虑相应的治疗措施。Ⅰ、Ⅳ型前列腺炎治疗Ⅱ、Ⅲ型（慢性）前列腺炎治疗1抗生素2植物制剂（舍尼通）3α1-受体阻滞剂4抗炎药5中成药65-α还原酶抑制剂7止痛药、镇静药、肌肉松弛剂8前列腺按摩9生物反馈10精神心理治疗11微波、激光等仪器治疗12手术治疗前列腺炎与BPH炎症是BPH发病的重要因素之一•BPH的几种发病理论:BPH发病理论意见胚胎唤醒发病理论最早期BPH的上皮增生是在双氢睾酮(DHT)的影响下,将胚胎时具有的前列腺间质诱发上皮分支和出芽样的增生潜能再度唤醒。激素发病理论认为雌激素和雄激素对于BPH有调控作用。随着年龄的增大,血清中雌激素与雄激素的比值增高。雌激素可通过多种途径来影响前列腺细胞的增生。它可刺激前列腺间质的胶原合成,可上调雄激素受体水平,改变类固醇的代谢,使前列腺内DHT增加。炎症/生长因子发病理论炎症和生长因子的释放,可以起到诱发BPH的作用。氧化还原理论某些酶活性异常可以提高组织中的DHT水平,进而引起BPH。年老发病理论认为体内堆积的脂质过氧化增强,组织内的辅酶Ⅱ(NADP)和还原型辅酶Ⅱ(NADPH)复合物以及前列腺中的DHT浓度增高,引起前列腺上皮和间质增生,最终导致BPH。夏同礼。良性前列腺增生与前列腺炎的关系值得深入研究。中华男科学。2004；10（2）：83-85研究结果2：组织学炎症的BPH患者