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急性腹膜炎2009-4-17一、概述•腹膜的急性炎症性疾病•分类:细菌性、非细菌性•弥漫性、局限性•原发性、继发性•临床以细菌性继发性腹膜炎最多见。二、腹膜的解剖生理•是覆盖于腹盆壁和腹、盆腔器官表面的浆膜，薄而光滑，由单层上皮和结缔组织构成。可分为壁层和脏层（内脏的皮肤）•面积相当于全身皮肤（1.7~2.0M2）•壁层：贴附于腹壁的里面•脏层：覆盖于脏器的表面，并形成韧带、系膜、网膜。二、腹膜的解剖生理•腹膜腔：壁层腹膜与脏层腹膜之间的潜在间隙•腹腔：指小骨盆上口以上由腹壁围成的腔•神经支配：•壁层：受肋间神经和腰神经支配，疼痛敏感，定位准确•脏层：内脏神经支配，痛觉定位差，但对膨胀、牵拉压迫等敏感二、腹膜的解剖生理•小网膜：连接肝与胃十二指肠•大网膜：悬垂于胃和横结肠之下二、腹膜的解剖生理•生理功能•分泌少量的浆液，湿润脏器，保护脏器和减少脏器间的摩擦•对脏器的支持固定•吸收•修复（纤维粘连）三、病因•原发性腹膜炎：腹腔内无原发病灶的腹膜炎•溶血性链球菌、肺炎双球菌•上呼吸道感染、丹毒•经输卵管途径感染•肝硬化腹水感染三、病因•继发性腹膜炎：腹腔内脏器病灶的病原菌感染腹膜而形成的腹膜炎•腹腔内脏器穿孔、损伤、炎症扩散、手术•肠道细菌为主，多为大肠杆菌为主的混合感染四、病理生理•腹膜充血、水肿、大量浆液性渗液•大量白细胞、坏死组织、细菌、凝固的纤维蛋白等与渗液混合形成脓液。四、病理生理•腹膜炎局限吸收痊愈（粘连）•脓肿•扩散水电解质失衡、麻痹性肠梗阻、休克、多脏器衰竭死亡五、临床表现•症状：•局部：腹痛。最明显的区域常是原发病灶所在部位•全身：恶心、呕吐；恶寒、发热•原发病症状五、临床表现•体征•局部：腹部压痛、反跳痛、肌紧张——腹膜刺激征。•可局限于某一象限（局限性腹膜炎）•两个以上象限（弥漫性腹膜炎）五、临床表现•体征•腹式呼吸减弱或消失；腹胀；•板状腹•叩诊呈鼓音；移动性浊音•肠鸣音减弱或消失•全身：痛苦表情；脱水表现；休克表现•原发病表现五、临床表现•实验室检查•血常规：感染征•血生化：水电解质酸碱失衡征•尿常规：脱水征五、临床表现•腹腔穿刺•对腹膜炎的确诊及病因诊断有重要价值•食物残渣、胆汁上消化道穿孔•粪汁下消化道穿孔•血性液胰腺炎、绞窄性肠梗阻、肿瘤•不凝固血液肝脾破裂、宫外孕破裂五、临床表现•腹腔灌洗•穿刺液涂片、淀粉酶测定五、临床表现•X线检查•肠梗阻改变•穿孔表现：膈下游离气体•B超、CT等可发现其他病灶六、诊断与鉴别诊断•病因病位诊断最为重要•结合病史、症状、体征、辅助检查（影像检查）大多可确认。•无法明确诊断、病情进展，可行剖腹探查六、诊断与鉴别诊断•典型的表现•腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛、肌紧张•腹式呼吸减弱或消失•肠鸣音减弱或消失六、诊断与鉴别诊断•鉴别：•内科疾病：肺炎、胸膜炎、心绞痛、胃肠炎、肾盂肾炎•可有一些腹膜炎症状，但无腹膜刺激征•妇科疾病：宫外孕破裂、盆腔炎七、治疗•原则：消除引起腹膜炎的原因，控制腹腔感染•方法：手术与非手术•非手术治疗（基础治疗）七、治疗•非手术治疗（基础治疗）•体位：半卧位（使渗液流入盆腔以利吸收引流；减轻毒素吸收，减轻腹胀，改善呼吸循环）•禁食、胃肠减压（插胃管）•纠正水电解质酸碱失衡•抗感染：混合性感染，联合用药•其他治疗：对症、支持、综合治疗、吸氧七、治疗•手术治疗：•基础治疗的同时，作好手术准备•继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗七、治疗•手术适应证•严重腹腔内病变非手术治疗不能缓解•非手术治疗没有缓解•原因不明的弥漫性腹膜炎七、治疗•酌情应用中医中药•预防肠粘连•预防各种并发症七、治疗•新进展：•腹腔镜手术•诊断•治疗（创伤小，痛苦少，恢复快）腹膜为的常见并发症•全身•休克•全身炎性反应综合征•多脏器功能衰竭•腹部并发症•膈下脓肿•盆腔脓肿•肠间脓肿