肘关节运动损伤

肘关节运动损伤福建医科大学附属第一医院肘关节运动损伤网球肘高尔夫球肘内侧副韧带损伤外侧副韧带损伤剥脱型骨软骨炎退行性骨关节炎肱二头肌远端断裂网球肘发病年龄12~80岁，平均42岁，男女比例相同。急性发作多见于年轻运动员（网球运动员），慢性、顽固性多见于老年人临床表现起病隐袭，关节疼痛部位：外侧肘关节诱发：腕关节背伸放射：伸肌群伴随：腕关节力弱、持物困难、避免握手分期根据临床症状及病理表现分为3期临床表现病理表现治疗方法Ⅰ期轻度疼痛劳累后诱发可复性炎症无血管纤维增生保守治疗Ⅱ期疼痛较明显偶有静息痛休息后可恢复功能血管纤维增生不可逆性炎症可有愈合反应超过肌腱直径一半的部分存在病变需手术治疗Ⅲ期静息痛夜间痛日常功能受限广泛血管纤维增生完全或部分肌腱断裂手术治疗体检压痛点桡侧腕短伸肌（ERCB）起点诱发疼痛体检握力较对侧下降用力握拳时诱发不适慢性病程出现轻度肘关节屈曲挛缩体检注意：除外肱桡关节异常及桡神经卡压肱桡关节异常屈肘时被动旋转前臂可诱发（肱桡关节处）疼痛，可触及增生的滑膜桡神经卡压抗组旋后前臂或伸直中指可诱发疼痛辅助检查X线部分可见外上髁周围出现钙化；可排除肘关节的合并疾患，如：骨性关节炎、肘关节后外侧旋转不稳定等。辅助检查B超与MRIB超特异性较高而敏感性远低于MRI，可发现局部存在低回声区域。MRI并非必要。高尔夫球肘即肱骨内上髁炎，起病隐袭，40~50岁发病率最高，男女比例相近，60%伴有尺神经病变。病因：持续应力作用于内上髁或旋前肌-屈肌群的过度使用。表现：内侧肘关节痛，活动后加重，以反复强力旋前动作为著。分期Ⅰ期：轻微的炎症反应，短期内可消退Ⅱ期：组织退变，幼稚血管-成纤维细胞异常增生Ⅲ期：肌腱显微结构断裂、愈合不良Ⅳ期：Ⅱ、Ⅲ期病理表现，局部纤维瘢痕化、钙化临床体检局部压痛压痛点：内上髁或沿旋前圆肌与桡侧屈腕肌走形早期肘关节活动正常，后逐渐出现屈腕挛缩可伴局部肿胀和皮温升高注意：需除外尺神经及尺侧副韧带损伤辅助检查X线片常规拍摄X线平片，合并内侧不稳定可拍摄外翻应力片。MRI对内上髁炎、内侧副韧带损伤及尺神经卡压有高敏感性和特异性，但不做常规。辅助检查高尔夫球肘MRI变现内侧副韧带损伤85%发生在没有进行适当热身运动后。最常见的症状是投掷加速期的疼痛，其次是球出手后的疼痛或击球瞬间的疼痛。临床表现急性损伤肘内侧“砰”的响声，突发疼痛，无法活动。慢性损伤长期从事投掷运动，肘关节内侧反复发作局限性疼痛，投掷时较明显。体检急性损伤可有血肿，慢性损伤可见屈肘畸形尺侧副韧带局部压痛（内上髁远端2cm）鉴别屈肌损伤：无抗阻屈腕疼痛及疼痛位于屈肌起点后方。特殊检查外翻应力试验阳性改良挤奶试验阳性运动外翻应力试验阳性特殊检查外翻应力试验阳性改良挤奶试验运动外翻应力试验肘关节屈曲30°位外翻的同时触及尺侧副韧带，存在松弛（关节间隙改变大于1mm）及压痛。特殊检查外翻应力试验改良挤奶试验阳性运动外翻应力试验患者肩关节内收外旋位，屈肘70°，检查者握住患侧拇指外翻肘关节可引起局部疼痛及内侧间隙增大。特殊检查外翻应力试验改良挤奶试验运动外翻应力试验阳性患者肩关节外展外旋，肘关节屈曲运动过程中施以外翻应力，在屈肘80°~120°中出现固定疼痛以及关节间隙改变。辅助检查X线平片可发现撕脱骨折，慢性患者常可发现继发性改变如：韧带钙化、游离体、内侧髁增生及肱骨小头的剥脱性骨软骨炎、鹰嘴后内方骨赘形成。X线平片内侧副韧带损伤普通X线表现内侧副韧带损伤应力位X线表现辅助检查B超和MRIB超和后斜冠状面造影MRI可提高诊断准确率。外侧副韧带损伤20~30岁多见病因主要：肘关节脱位（前臂旋后，腕背屈位着地）“网球肘”处理不当，切除组织过多或多次激素注射长期肘内翻以及桡骨头切除临床表现明确骨折或脱位病史反复弹响、别卡感、交锁，“关节脱开感伸肘旋后位症状明显，恐惧感自座椅中站起时上肢出现疼痛与力弱体检外侧轴移试验后外抽屉试验扶手椅试验体检外侧轴移试验阳性后外抽屉试验扶手椅试验仰卧位，肩关节屈曲，患肢举过头，肘关节屈曲，前臂旋后，施以轻柔的外翻应力以及轴向压力，出现不稳定，患者出现典型恐惧感。体检外侧轴移试验后外抽屉试验阳性扶手椅试验屈肘90°及30°，检查者握住患肢前臂外侧，施以前后向的应力，试图将肱尺关节脱位，前臂外侧会以内侧为轴向后外方旋转，出现不稳定。体检外侧轴移试验后外抽屉试验扶手椅试验阳性患肢坐在扶手椅中，手掌冲内扶着扶手椅坐起，出现症状为阳性辅助检查X线平片内翻应力X线可显示外侧间隙增大前臂旋后时可出现旋转半脱位，桡骨头与肱骨小头分离辅助检查MRI斜冠位MRI或适当屈肘可辅助诊断剥脱型骨软骨炎发病年龄在13岁以上，主力侧多发，男性多见。多有过度运动史，病灶累及主力侧肱骨小头。临床表现起病隐袭，逐渐加重肿胀、疼痛、进行性屈曲畸形（＞15°）活动后加重、休息后减轻若存在关节内游离体，则存在机械卡压症状如：交锁、弹响体检局部疼痛为主，较难确切定位。肱桡关节存在压痛和摩擦感，可合并15°~20°的伸直活动受限。辅助检查X线平片早期：斑点状改变后期：肱骨小头外形不规则，乳浊样改变，边缘硬化晚期继发性改变：桡骨头骨骺肥大，桡骨头扁平，游离体形成辅助检查MRIT1：肱骨小头上的低密度影T2：肱骨小头不规则高密度影辅助检查CT作常规检查，尤其是三维重建，对诊断及治疗有重大意义。可协助判断软骨破坏面积及定位游离体退行性骨关节炎临床表现常有创伤、手术或长期重体力劳动史不同程度疼痛、活动受限腕管内骨质增生可有尺神经症状体检肘关节通常存在肿胀、屈伸活动受限鹰嘴窝内存在骨赘或游离体，可出现撞击试验阳性撞击试验：患者上肢旋前位放于检查者肩上，用力伸直时出现肘关节后方疼痛。辅助检查X线平片常规肘关节正侧位片可显示关节退变程度、骨赘及游离体大小与位置。辅助检查三维CT很好地判断关节破坏情况及游离体位置肱二头肌远端断裂发病年龄平均为50岁（20~70岁），男性多见，80%发生在主力侧。表现：肘窝前方锐性疼痛，有撕裂感，出现“弹响”。持续数小时后转为钝痛，常持续数周。体检活动度正常，肘窝前方及内侧肿胀、淤血明显，屈肘时旋后力弱。肘窝可触及空虚感，肱二头肌远端止点处压痛。大力水手征：二头肌腱向近端回缩，造成远端空虚。辅助检查X线平片部分患者有桡骨结节形状变小。辅助检查B超与MRI可协助判断肱二头肌远端损伤情况，尤其是MRI可很好区分部分损伤与肌腱挫伤。