肘部尺神经卡压

肘部尺神经卡压（肘管综合征）——北京积水潭医院解剖神经从臂丛发出后，在上臂没有分支。主要在前臂发出分支支配尺侧腕屈肌及环、小指屈指深肌。再远端发出分支支配手部绝大部分小肌肉。手部感觉，其仅支配小指及环指一半的感觉。尺神经在肘部嵌压就会造成其所有支配肌肉及感觉出现病变。临床表现尺神经一旦被嵌压，造成手部小肌肉损伤甚至瘫痪，影响手部活动，尤其手的精细活动。还有小指及环指一半的感觉。病人感觉手的环、小指麻木，不适。有时有疼痛。患手力量减弱，不灵活，笨拙，拿东西容易掉下来。影响生活和工作。流行病学尺神经肘部卡压仅次于腕管综合征，为上肢第二位常见的神经卡压。常发生于50岁以上有骨折增生的人，男性多于女性。再有就是肘部骨折，肿物等特定病人。这种尺神经在肘管及其周围受到嵌压并出现症状的疾病称肘管综合征。肘管嵌压部位解剖从肘上10cm至肘下5cm，共5处可发生嵌压压。Struthers弓（近端）至内上髁（远端）内上髁附近内上髁沟/鹰嘴沟/尺神经沟尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间，即肘管尺神经穿出屈指浅、深之间的筋膜处最易发生卡压的2处为；内上髁沟,即尺神经沟和穿尺侧腕屈肌两头处(即狭义的肘管)。尺神经在肘部卡压的五个部位部位1自Struthers拱形带的近端开始到近内上髁止Struthers弓是一种肌筋膜带，位于内上髁近侧8cm，宽1.5~2cm，斜行从尺神经表面经过。其前界为内侧肌间隔，外界为三头肌内侧头来的深部纤维。部位1不出现Struthers弓时，内侧肌间隔可造成卡压（常见于尺神经向前脱位和手术前移时没有充分切除内侧肌间隔）肱三头肌肥厚的内侧头及三头肌内侧头的滑动也可造成卡压（例如健美运动员，肌肉肥大，造成摩擦性神经炎）部位2在肱骨远端到内上髁近端继发于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。骨折造成肘外翻畸形部位3内上髁沟/鹰嘴沟/尺神经沟(epicondylarorolecranongroove)内上髁沟是一个骨纤维性沟，前界为内上髁，外界为鹰嘴和尺肱韧带，内界为纤维腱膜带结构。这个部位的卡压可由很多因素引起，又可分为3类;沟内病变；沟外因素；来自神经本身的因素；沟内病变包括骨折碎片，关节炎骨刺，骨肥大，软组织肿瘤，囊肿，骨软骨瘤，类风湿性关节滑膜炎，结核性滑膜炎，创伤后血肿，血友病性血肿等等。病例；1,囊肿压迫2，骨质增生引起神经卡压沟外因素1，长时间、经常反复过度屈伸肘关节。屈曲关节时神经会受到紧张的牵拉、压迫，伸展时又恢复。反复屈伸造成损伤。2，压迫因素；如卡车司机驾驶时肘关节架在车窗上。手术时约束带将肘内侧直接压在手术床边，前臂旋前位束于支架上等。3，异位肌肉索带的压迫神经滑脱的因素神经在屈肘时易于向前滑脱，伸肘时又复回。神经可以滑到内上髁上方或前方。屈肘时神经被拉长，张力明显增大。反复的牵拉、撞击造成神经损伤。滑脱的原因；神经沟表面的纤维腱膜结构先天性松弛或外伤性撕裂，先天性滑车发育不全，内上髁创伤性畸形。注意与无症状的神经活动度增大鉴别，正常人群有20%可以发生滑脱。术中见尺神经滑脱的情况部位4尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间的管道，称肘管。肘管基底为肘内侧副韧带，顶为与内上髁沟纤维腱膜性结构相延续的纤维带，称为Osborne’s韧带/三角韧带/弓状韧带/肱尺弓）。Feindel和Stratford于1958年将其命名为“cubitaltunnel”。尽管目前肘管综合征指的是肘部任意处的卡压，狭义的、更准确的“肘管”应是指这个特殊部位。部位4屈肘时，Osborne’s韧带牵拉、紧张，而基底的内侧副韧带松弛、褶皱，造成肘管狭窄，内压增加，压迫神经造成血运障碍。如压力达到60-80mmHg，时间超过2小时，即可造成神经永久性损伤。肘管断面形状于伸肘时是椭圆形，屈肘时变扁。屈肘时肘管内压增加7倍，如同时有尺侧腕屈肌收缩，内压增加超过20倍。这些因素造成了神经的机械性变形和神经内灌注的改变。部位5尺神经从肘管处进入尺侧腕屈肌，在肌内走行5cm左右，穿出筋膜层，位于屈指深、浅层肌肉，在前臂穿出屈指浅、深肌之间的筋膜处。神经可被筋膜压迫。这些筋膜称为“屈曲旋前腱膜”(flexorpronatoraponeurosis)。正常情况下，肘关节活动时，尺神经于内上髁近侧有10mm左右的活动范围，内上髁远侧有6mm左右的活动范围。屈肘时，神经本身可以牵长4.7mm，肩外展、外旋并伸腕时可以牵的更长。在整个神经行程中，任何一处瘢痕限制神经正常的滑动，神经的粘连均可造成牵拉损伤。临床检查病史；包括工作性质、习惯性动作，以及物理检查是获得正确诊断的重要步骤。物理检查应该从颈部开始。颈部活动障碍并伴疼痛时，应该考虑到颈椎病可能。脊椎轴向压痛可诱发放射性疼痛。检查肘部有无畸形，测量携带角和关节活动度。沿神经全长触诊，检查有无肿块。屈肘时神经是否向前滑脱。局部疼痛提示卡压的部位。感觉检查尺神经分布区麻木是常见的症状，其严重程度依嵌压的程度和持续的时间而不同。感觉障碍范围广，常位于小指两侧和环指尺侧。早期轻度麻木、感觉异常。严重时手指麻木。有时感到肘内侧疼痛，伴有向手部的放射性疼痛，有时向肩、颈部放射。手尺背侧和小指背侧感觉障碍对于鉴别尺神经嵌压是位于肘部还是腕部有重要意义。腕部和肘部同时嵌压的情况也是存在的，需分别检查两处的Tinel征。运动检查肌力减退的出现常在感觉麻木后，最早出现的体征常是小指不能内收（Wartenberg征阳性）。手内在肌肌力减退常重于外在肌。Sunderland神经断面研究证实，在肘部尺神经支配手内肌的运动束和感觉束位于神经干的内侧和浅层，更容易受到卡压。早期患者一般不觉力量减退，但会觉手功能有影响，常感作某些事迟钝、笨拙（如拧瓶盖）或反复活动后易感疲劳，动作协调性差。晚期则出现手部小肌肉萎缩，爪形手，手力量减退。不能作指腹相捏的动作，尤其和小指不能相捏。对比检查第一背侧骨间肌（尺神经支配）和拇短展肌（正中神经支配）的肌力。手内在肌神经支配的变异情况非常多见，占人群总数近20%。最常见的变异是Martin-Gruber交通支，从正中神经发出运动支加入尺神经，多发生于前臂近端。手部Riche-Cannieu交通支，连接尺神经运动支和正中神经返支。这些交通支的存在可以解释为什么有时手内肌仅受一支神经的支配，称为“ulnarhand”或“medianhand”。特殊检查应警惕“trickmovements”的存在，即由未损伤的肌肉引起活动的假象。如拇指内收动作由伸拇长肌腱引起。Froment征阳性：用力捏时，拇指指间关节屈曲。Jeanne征阳性：侧捏时，拇指掌指关节过伸。Fowler试验：爪形手畸形，环小指掌指关节过伸，指间关节不能完全伸直。控制掌指关节于0度时，指间关节可以伸直。屈肘试验：肘关节完全屈曲，腕关节完全背伸，持续1分钟。出现尺神经分布区的感觉异常或麻木为阳性。敏感性高，特异性低。正常人群中有10%的阳性率。Fromen’ssightest尺神经损伤的体征影像学检查除肘管节正、侧位片外，尺神经沟切线位片对于肘关节炎、创伤性畸形的患者有很大作用，观察骨质突起和骨折块情况。MRI的作用有限，尽管它可以显示神经水肿、增粗、占位性病变等，目前仍处于学术研究阶段。无论是对诊断还是选择治疗方案都不起决定性作用。电生理检查电生理检查包括感觉、运动传导速度和肌电图。做肌电图检查时，需在屈肘位。肘部运动传导速度小于50m/s有诊断意义。较近侧（腋-肘）或远侧（肘-腕）传导慢10m/s有诊断意义。老年人一般较年轻人传导慢10m/s。鉴别诊断影响尺神经从脊髓的起点(C8-T1神经根)到臂丛神经内侧束的疾病。如，颈椎间盘疾病，脊髓肿瘤，脊髓空洞症，胸廓出口综合征、肺尖肿瘤(Pancoasttumor)。尺神经和正中神经支配手内在肌的神经纤维束均来自C8-T1，分别检查这些肌肉有助于鉴别损伤部位。如，肘部尺神经卡压时，尺神经支配的手内肌受累，而正中神经支配的拇短展肌则正常。怀疑臂丛神经卡压时，应在锁骨上区和锁骨下区扣诊，可以诱发疼痛和Tinel征。胸廓出口综合征也可造成卡压。检查包括Adson试验、Wright试验、Roose试验、Eaton试验。但其假阳性率很高。有时会有多个部位的卡压。1973年，Upton和McComas注意到一些周围神经卡压的病人同时也伴有颈神经根的卡压。还应考虑到病人的全身疾病，如代谢性疾病（糖尿病、甲状腺功能减低），酗酒，恶性肿瘤，维生素缺乏。这些情况下也可引起神经症状。但伴有上述疾病并不排除同时有神经卡压的可能性。Guyon管（腕尺管、腕尺侧神经血管间隙）卡压：手尺背侧感觉正常，环小指屈指深肌力正常，腕尺侧Tinel征（+），电生理检查（神经传导）。分类1950年，McGowan分为三级：轻度：有麻木和感觉异常，无肌力下降中度：有骨间肌的萎缩重度：手内肌完全瘫痪中度与重度的区别仅在于肌肉无力的程度。治疗非手术治疗尺神经嵌压可分为急性、亚急性和慢性。急性嵌压常由一次肘内侧钝击伤或骨折引起。也有习惯性过度牵拉神经引起急性起病的。亚急性卡压指发病需数天至数周的情况。常见于肘关节经常屈曲、长期卧床等。急性或亚急性卡压在去处诱发因素后一般可有缓解。如防止肘内侧受压，避免屈肘，调整桌椅键盘水平，注意睡眠姿势等。可以暂时固定肘和腕关节。一般维持屈肘35~40度，腕中立位，3~4周。注意避免石膏或支具压迫肘内侧。用非甾体抗炎药。不主张局部注射类固醇。保守治疗后仍有疼痛、麻木、感觉异常时，可考虑手术治疗。如果不伴有肌无力，并不急于手术。这取决于患者的主观症状，如果严重影响工作生活时，则建议手术。如果患者此时不愿手术，应每6~8周复查，检查肌力。如果出现肌力下降则建议手术，无论症状有否改善。轻度的肌肉无力，3~4月无改善也是手术指征。对于慢性卡压患者，保守治疗一般无效，应手术治疗。手术效果取决于多方面。包括患者年龄，嵌压的时间，麻木的程度，肌力下降的程度。当神经支配密度减低，两点辨别试验异常时，预后不佳。有肌肉萎缩时，预后不佳。可能出现手术后感觉和肌力改善不明显，甚至没有改善，特别是手内肌萎缩的患者。患者术前一定要认识到这种手术是姑息性的，而非治疗性。手术治疗原位减压1922年，FarqhuarBuzzard首先介绍。起初指的是将神经穿尺侧腕屈肌两头之间的部分（第4区，后称为肘管）减压。这种手术仅涉及切除Osborne韧带，在所有手术方法中，并发症最少。以前曾建议将切开的韧带于神经基底重新缝合以减少瘢痕，但现在发现这样会造成新的卡压，应当避免。向近侧延长时避免在内上髁沟以近减压，过大的松解范围会造成神经滑脱，引起新的卡压。比较安全的是在内上髁与鹰嘴连线以远进行减压。原位减压可以在局麻下进行，对神经影响小，不需要手术后固定。理想的适应症是尺侧腕屈肌经常反复的活动，引起肌肉肿胀，造成肘管处卡压。如，演奏小提琴和其他乐器的人经常屈肘，并屈指屈腕，就属于这种情况。内上髁沟近侧（第2区）原位减压仅限于健美运动员，肱三头肌内侧头发达或有三头肌滑移造成的卡压。禁忌症：严重的卡压，创伤后神经炎，占位性病变，习惯性滑脱。内上髁切除1950年，King和Morgan提出。他们在做神经皮下及肌肉下前移时遇到了很多问题，故提出此改良方案。他们发现皮下前移后，神经会逐渐再向后移位，在内上髁前方等处，易受新的激惹。而肌肉下前移术后瘢痕常见，引起新的粘连、嵌压。内上髁切除优点基本同原位减压。同时去除引起神经受压的骨突，让神经自己找到阻力最小，最合适的行程。缺点：不能有效的减少牵张力。骨质切除过多会破坏内侧副韧带，造成肘外翻不稳定。切除过少，手术可能不起什么作用。手术方法自内上髁近端8-10cm开始，沿内侧肌间隔直到尺神经沟，在内上髁与鹰嘴连线的中间通过，沿尺侧腕屈肌至内上髁远端5-7cm处。暴露第2、3、4区的尺神经，推开内上髁前方的肌肉附着点，推开后方的骨膜，切除内上髁，使尺神经的通道成直线。屈肘时神经应稍向前移，如仍有张力，可切开尺侧屈腕肌筋膜。皮下移位目前应用最为广泛，技术要求不高，有较高的成功率。在肘关节骨折、脱位复