支气管镜肺减容术的临床应用

支气管镜肺减容术的临床应用自贡市中医院呼吸内科黄权2背景COPD在世界范围的发病率和死亡率中均占主要地位。它的主要表现是肺气肿，过度充气导致气体交换减少，并且干预呼吸运动机制。慢阻肺主要的治疗方法是内科药物治疗如今内镜肺减容术（BLVR）已成为现实3肺减容术：GOLD指出,对部分晚期重度肺气肿患者可行肺减容手术治疗美国肺气肿治疗研究(NETT)7年随访结果显示：常规优化药物治疗结合开胸肺减容手术较单纯药物治疗组患者死亡危险显著下降(P0.003)通过使用各种物理或化学的方法使过度充气的肺叶产生不张，从而达到使目标肺叶减容的目的，对于严重肺气肿而又不能接受外科手术的患者是一个可选的治疗方法。内镜肺减容术（BLVR）：内镜肺减容术的分类1.活瓣植入肺减容术2.线圈肺减容术3.气道内蒸汽消融术4.聚合物密封剂减容术1.活瓣植入肺减容术（EBV）2002年至今，EBV置入技术的应用已有十余年历史，2010年，EBV在中国取得了国家食品药品监督管理局（cFDA）认证，被正式引进中国。1.活瓣植入肺减容术（EBV）通过对目标肺叶植入单向活瓣阻塞于叶/段支气管，吸气时阻挡气体进入目标肺叶，呼气时开放呼出残气，使过度充气的肺叶逐步萎陷至不张，从而达到肺减容的效果。目前主要有两种设计术前常规胸片术后1周复查胸片1、左肺门气管投影区多个金属物，考虑术后改变，左肺容积较前缩小2、符合慢支炎、肺气肿。两肺多发肺大泡。3、左侧肋膈角变钝，拟胸膜粘连。6MM:术前：292m术后1周：314m术后4周：423m近十年的临床随机试验的结果证实肺叶的完全闭塞和无旁路通气存在是支气管镜活瓣获得显著临床疗效的关键。确定有无完整叶间裂/旁路通气的技术一种是通过一个带球囊的导管封堵需检测的肺段，导管可实时测量肺段内压力和气流的变化，从而确定该肺段是否存在旁路通气（Chartis系统）另一种是通过软件测量，使用软件把患者的高分辨螺旋CT数据进行重组，构建虚拟支气管树及肺图像，可对各部分肺容积、非均质程度、气道直径等进行测量，并确定叶间裂的完整程度。Chartis系统Chartis系统欧洲多中心（VENT）研究的报道表明：同时存在（目标肺叶）完全的叶间裂和肺叶闭塞的患者通过单向活瓣植入治疗后6个月、12个月疗效显著优于不同时具备该两项条件的患者。临床研究不完全的叶间裂完全的叶间裂完全的叶间裂和肺叶未闭塞完全的叶间裂和肺叶闭塞患者人数67441720△FEV1（%）6个月1±1816±216±1226±2412个月0±2315±292±1028±32△6MWT（%）6个月7±3611±34-2±1922±3812个月5±3013±350±2022±40△SGRQ6个月-4±14-6±15-2±14-10±1512个月-1±140±152±16-4±16EBV治疗的优点和不足优点：疗效显著、创伤小，恢复快，操作简单，活瓣可以取出，不影响未来的肺气肿肺减容手术和肺移植治疗。缺点：成本较高，费用相对较贵，目前在我国尚未进入医保报销范围，因此其应用受到限制。2.线圈肺减容术肺减容线圈（LVRC）是一根预先塑形的金属线圈，使用支气管镜使其先以伸直的状态深入到支气管亚段接近肺外周，然后线圈弯曲折叠牵拉肺叶折叠收缩，从而达到对目标肺减容的结果。该项技术通过了欧洲的临床验证，不久前获得美国FDA批准。欧洲的临床研究结果表明，对25例严重肺气肿患者进行LVRC治疗，观察3、6个月FEV1、RV、6MWD、SGRQ变化均较术前改善，FEV1增加约150ml，RV约500ml，6MWD增加约70m。疗效与是否具有完整叶间裂、非均质性肺气肿无关，治疗肺上叶或下叶无显著差异。治疗组患者无出现操作相关严重并发症。必要时可通过引导钳把线圈松解取出。3.气道内蒸汽消融术（intervapor）通过一个带球囊的蒸汽导管置入目标肺叶亚段支气管，球囊封堵后通过蒸汽导管高速喷入高温水蒸汽，对目标肺段进行热消融，使肺叶萎陷收缩，达到肺减容的目的。该项技术使用高温蒸汽使目标肺叶变性，因此不具备可逆性。InterVapor®TechnologyIP3identifiesairwaytargetsforprocedureBronchoscopeisinsertedintotargetsegmentairwayInterVaporCatheterisplacedintopositionOcclusionballoonisinflatedandheatedwatervaporisdelivered1234德国学者报道了一项临床研究，对44例严重肺气肿患者使用气道内热消融治疗，目标肺叶均为上叶，观察12个月，根据非均质系数（HI，一个由肺上叶与下叶肺通气功能的比值所得的系数，数值越大，上肺叶肺气肿较下叶越严重）分为HI1.6和HI1.6两组，结果显示HI1.6组患者目标肺容积减少、6MWD、FEV1均有较显著改善且优于HI1.6组。常见近期并发症为发热（36%）、胸痛（36%）、气短（36%），远期并发症为COPD急发（5.4%）、肺炎（1.8%），目前该项技术仅在欧洲获得批准。4.聚合物密封剂减容术（Sealant）是通过一种能使肺组织粘合密封的聚合体，像液体一样流到目标肺叶并填塞小气道及旁路通道，并起到密封、完全阻挡外界空气的作用，从而达到目标肺减容的目的。这种聚合物与肺组织粘合是化学性的，因此不具备可逆性。目前该项技术处于临床验证阶段。综上所述，通过呼吸介入方法内镜肺减容术治疗严重肺气肿患者具有一定的前景，各种新的方法的最适用患者有所不同，对于患者的选择目前尚未有明确定论，同时其远期疗效仍需进一步大规模临床研究证实，根据现有的研究结果，我们可通过以下流程图为患者选择可能的合适治疗方法：小结COPDIII期或IV期RV200%非均质性肺气肿有完整叶间裂和/或旁路通气检测阴性肺上叶或下叶使用活瓣植入肺减容术（单肺除外）不完整叶间裂和/或旁路通气检测阳性上叶或下叶RV225%6MWT400m上叶HI1.6上叶6MWT300m下叶平均肺密度-850HU肺减容线圈蒸汽消融法密封剂减容法THANKS!