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消化系统疾病总论第三军医大学西南医院房殿春概述消化系统疾病：食管、胃、小肠、大肠、肝脏、胆道和胰腺等器质性和功能性疾病；发病率高，病种繁多，病因复杂，对人民健康的危害和给国民经济造成的损失都很巨大；▲必须熟悉各消化器官的解剖和生理基础理论▲了解疾病发生及演变规律▲掌握诊断方法▲正确运用治疗手段一、解剖生理特点食管、胃、肠基本结构：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层四层形成的软组织管道主要功能：●食物的摄入、消化、吸收，维持身体营养●保证内环境稳定，排泄食物残渣、代谢终产物和有害物质●免疫活性细胞参与细胞免疫和体液免疫功能●激素产生细胞调节胃肠本身的分泌和运动功能食管咽部到胃的贲门，长25～30cm，上端、下端及中段各有一个狭窄区--异物嵌顿，癌的好发区无浆膜层，因此炎症或肿瘤易向纵隔扩散下端平滑肌具有括约肌功能，控制食物入胃和防止胃液反流。张力过低时可引起胃食管反流及食管炎，张力过高则可引起贲门失弛缓症食管下段静脉血经胃冠状静脉回流入门静脉，当门脉高压时，易出现食管粘膜下静脉曲张，导致血管破裂及大出血胃分为贲门、胃底、胃体、胃窦四部贲门部由分泌粘液的细胞组成。胃底和胃体部腺体由下列三种细胞组成①壁细胞：分泌盐酸和内因子②主细胞，分泌胃蛋白酶原③粘液细胞，分泌粘液，具有保护粘膜作用胃窦部G细胞：分泌胃泌素胃窦、胃体及胃底部D细胞：分泌生长抑素胃泌素促进胃酸分泌，生长抑素则抑制其分泌胃酸分泌调控机制壁细胞表面：胃泌素、H2和乙酰胆碱受体胃泌素、组织胺或乙酰胆碱与相应受体结合，刺激壁细胞内质子泵（或酸泵）生成盐酸抑制胃泌素、组织胺或乙酰胆碱或者阻断它们特异性受体均可减少胃酸的分泌，而最有效控制胃酸的措施是抑制质子泵（氢、钾ATP酶）药物研制：H2受体拮抗剂西米替丁、胃泌素拮抗剂丙谷胺、抗胆碱能药物哌仑西平，尤其是质子泵抑制剂奥美拉唑胃的肌层由平滑肌组成，肌纤维分内环、中纵、外斜不同走向三层排列。幽门管部的环行肌纤维肥厚形成幽门括约肌，在神经及体液的控制下保持幽门的开放和关闭，以利胃的排空和防止十二指肠内容物的反流胃肌收缩受胃电的控制，人胃的慢波电位频率为3次/min，起自胃体大弯中上1/3区域，该处具有节律性地发生慢波电位的细胞，称起搏细胞。起搏点所发出的慢波频率过高或过低可引起胃动过速或过缓。胃运动调节的其他机制胃的运动还受以下4种机制的调节：①中枢神经系统②交感神经和副交感神经：去甲肾上腺素抑制胃的运动；乙酰胆碱增强胃的运动③胃肠壁内的自主神经系统④肽类激素胃肠促动力药：多巴胺受体阻断剂多潘利酮（吗丁啉）和胃复安，乙酰胆碱促释剂西沙必剂（普瑞博思）小肠全长约6m：十二指肠、空肠、回肠三部十二指肠呈半环状包绕胰头，胰头癌压迫时，钡餐可显示十二指肠环扩大，并有充盈缺损十二指肠横段，后有腰椎，前有肠系膜上动脉，可因两者的挤压形成十二指肠郁积综合征十二指肠在Treitz韧带连接空肠小肠直径平均4cm，回肠最窄，异物常嵌顿于回肠下段，形成肠梗阻功能：消化和吸收大肠长约1.5m，与回肠相接处有粘膜皱襞形成的回盲瓣，使回肠中的食物残渣间断进入结肠，并防止饱含细菌的结肠内容物逆流入小肠结肠粘膜主要由分泌粘液的杯状细胞构成，只具有吸收水、盐、葡萄糖的功能肝硬化患者，门静脉高压可引起直肠上静脉与腔静脉系的直肠中静脉、直肠下静脉之间的侧支循环，形成静脉曲张，破裂时招致便血肝肝为人体最大的腺体，成人约占体重的2%肝的血供来自门静脉和肝动脉，门静脉占3/4肝功能：●制造胆汁和胆盐，胆红素的代射，糖、脂肪和蛋白质的代射●一些激素的合成和分解，各种维生素的吸收、贮存和利用，铜、铁等微量元素的代射●进入体内的毒素和有害物质的分解和排泄●参与免疫机制肝解剖和生理功能的特点由于肝解剖和生理功能的特点，造成肝疾病的发病原因、病理变化、临床表现诸多特殊之处肝通过门静脉接受来自腹内脏器的静脉血，从肠道进入体内的细菌、毒素、病毒、寄生虫可随门静脉血流入肝、引起肝内感染或病变；发生在胃、肠、胰腺的恶性肿瘤也易转移至肝肝细胞参与许多物质的代谢过程，其中发生代谢障碍时，可产生相应的肝疾病:铁代谢障碍引起血色素沉着病，铜代谢障碍引起肝豆状核变性；糖代谢障碍引起糖原贮积病胆道系统由肝细胞间的毛细胆管先集合成小叶胆小管，然后逐步汇集成左右肝管和肝总管。肝总管与胆囊管连接，汇合成胆总管，开口于十二指肠降段肠壁，开口以上管径稍扩大处称乏特氏壶腹，主胰腺管也开口于此。其下有欧迪氏括约肌，可作为胆汁排入十二指肠的控制阀门。由于胆总管与胰腺管经共同管道连接到十二指肠肠腔，所以嵌顿于此处的胆石常能招致胆汁流入胰管引起急性胰腺炎胰腺分为头、颈、体、尾四部分,既是人体最大的消化腺，又是一个重要的内分泌腺体胰液含有各种消化酶如蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶和碳酸氢盐。入肠后在碱性环境下，将蛋白质、脂肪和糖类分解成氨基酸、脂肪酸、甘油和单糖、以便吸收。胰腺的内分泌部分在胰岛，其中有A细胞分泌胰高血糖素，B细胞分泌胰岛素，还有分泌各种肽类激素（如胃泌素、血管活性肠肽）的G细胞和D1细胞。它们所分泌的肽类激素入血后，发挥调理全身各器官生理功能的作用。胃肠道神经内分泌细胞神经内分泌细胞分散在胃肠上皮细胞和腺体细胞之间，产生的肽类物质具有激素的作用可以调控胃肠的分泌、运动功能G细胞分泌胃泌素，可增加胃酸的分泌；D细胞，分泌生长抑素，可减少胃酸的分泌；十二指肠和空肠的M细胞分泌胃动素，可促进胃的运动G细胞增生可引起以胃酸过高和顽固性消化性溃疡特征的卓-艾氏综合征（Z-Esyndrome）D1细胞增生，血管活性肠肽分泌过多，可引起以水泻、低血钾、无胃酸或低胃酸为特征的WDHA综合征。二、消化系统疾病的病因和分类消化系统包括器官较多，疾病种类繁杂就其病因而论，大致有遗传缺陷、发育畸形、病毒、细菌或寄生虫感染，自身免疫、变态反应、营养不良、代谢系乱、中毒、外伤及良恶性肿瘤等一种疾病的发生或由于单一病因，或由多种病因引起。因临床专业的发展需要，通常按发病的部位将本系统疾病分为下述几类：本系统疾病食管疾病：常见者有食管炎、食管肿瘤、胃食管反流、食管裂孔疝、贲门失弛缓症及食管静脉曲张破裂出血等。胃十二指肠疾病：急慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、淋巴瘤、胃粘膜脱垂、幽门梗阻、十二指肠胃反流、胃轻瘫、非溃疡性消化不良及胃神经官能症肠疾病急性肠炎、十二指肠郁积综合征、肠结核、吸收不良综合征、克隆病、急性出血环死性肠炎、溃疡性结肠炎、菌性痢和阿米巴痢、血吸虫病、结肠息肉病、结肠癌、假性肠梗阻与肠易激综合征等肝及胆道疾病常见者有：病毒性肝炎（甲、乙、丙等型更常见）、肝脓肿、脂肪肝、肝硬化、肝癌、肝囊肿、肝寄生虫病、肝性脑病、肝功能衰竭；胆囊炎、胆结石和化脓性胆管炎等胰腺疾病常见者有胰腺炎、胰腺癌等三、消化系统疾病的诊断方法重点深入的病史采集起病缓急、临床表现、病程长短具有特点食管癌具有进行性吞咽困难的特征胃十二指肠溃疡常显示慢性、节律性上腹疼痛，与进食时间密切相关胆囊结石常有右上腹绞痛并向右肩及背部放射的特点胰腺癌所致腹痛往往在仰卧位时加重而在侧卧位时减轻病史采集居住地区、生活环境、工作性质：阿米巴性肝脓肿患者过去常与牧羊犬接近的经历；乙型及丙型肝炎患者往往有接受携带病毒者的血液、血浆或血浆蛋白输注史；酒精性肝硬化患者有长期酗酒的病史；遗传性：亲属成员中有多人患病的现象，如家族病史等作仔细询问，根据有关材料，找出诊察方向，形成拟诊思路。病史采集对于消化系统疾病的常见症状如食欲不振、吞咽困难、嗳气腹胀、恶心呕吐、腹部疼痛、烧心反酸、腹泻、便秘、里急后重、血便黑便、黄疸及腹水等症状，尤应特别注意其起始情况，演变过程，以达到正确的辨证分析。三、全面系统的体格检查一般营养、肤色外观、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、锁骨上淋巴结是否肿大，对诊断有提示价值注意心、肺有无异常，胸腔积液征象及肝上界高低腹部是否膨隆、有无蠕动波或局部隆起、腹壁有无扩张的静脉及血流方向，腹肌张力、有无压痛异常包块应注意位置、大小、移动、搏动，并须与结肠粪块、充盈的膀胱及妊娠的子宫相鉴别肝、脾、胆囊能否触及、质地、有无压痛，对于肝胆疾病的依断具有重要意义注意有无移动性浊音四、有针对性的常规化验及实验室检查血、尿、粪常规检查应先检查；然后根据病情选择粪便致病性细菌培养、胃肠腔内压力测定、pH连续记录、肝功试验、胰腺功能试验、肝和胰细针穿刺活检等，以求确诊。近年影像学诊断方法、消化道内镜检查技术、免疫学、生物化学、微生物学、核医学及分子生物学等实验室检查方法日新月异，使诊断的正确性不断提高。但应根据患者的病情选择采用，切勿漫无目标、盲目撒网，徒增病人身体痛苦和经济负担，甚至延误治疗时机。以下就各种重要检诊方法，分别简介（一）X线检查腹部平片或透视：可显示腹腔积气、肠腔气液面、异位肠腔及结石阴影，为胃肠穿孔肠道梗阻、肝、胆和胰结石提供确切的诊断依据气钡双重对比造影：是观察胃肠器质性疾病的常用方法，可检出息肉、肿瘤、憩室和溃疡性结肠炎等病变小肠灌肠造影，显示梗阻的原因和部位胆囊造影、胰胆管造影、肠系膜动脉搏造影及下腔静脉造影等技术可用以诊断胆囊、胆管及胰腺疾患、不明原因的肠道出血与布-卡氏综合征等疾病对于肝、胰等实体脏器的病变和胆囊结石、腹内肿瘤的检出，B超声检查具有方法简便，患者无痛苦，检测灵敏度较高等优点。利用彩色多普勒血流显像可以显示门静脉或其他血管的血流情况，判断有关脏品质病变程度超声引导下介入性诊断如肝内胆管造影、肝脏穿刺、胰腺穿刺等也为许多疾病提供诊断依据应用超声内镜可显示胃肠肿瘤侵犯壁层组织深度、毗邻器官受累情况以及淋巴结转移范围，以帮助治疗方案的确定（二）超声检查（三）X线计算机体层扫描（CT）检查用高准直的X线束围绕身体某一部位作轴向横断扫描，显示体层各横断面的图像，对体内组织和器官不同密度的分辨能力远远超过普通X线照片。因此为肝胰肿瘤及囊肿，食管、胃肠、肿瘤，胆道结石等疾病提供较精确的诊断。（四）磁共振成像（MRI）检查利用磁共振成像，按照各种组织中所含化合物质子密度的不同而有差异，可显示出影像的反差，藉以观察至组织及脏器轻微的改变，以提供诊断的依据与CT检查比较，它具有以下优点：不产生电离辐射、对身体无害；可在身体的横断面、冠状面、矢状面和各不同斜面形成断层图像对不同密度的软组织分辨率高。其应用范围与CT检查相同（五）放射性核素检查放射性核素标记显像剂口服或注射进入体内后，可利用γ检测仪、γ照像机或单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等装置显示其在体内分布情况或记录其动态变化、藉以判断胃肠运动、吸收及排泄功能以及肝胰占位病变的性质●口服99mTc标记的硫胶体或99mTc-DTPA可以诊断胃食管反流和胃排空时间，●利用放射性碘标记的脂肪及脂肪酸确定吸收不良综合征的性质（六）内镜检查可直视粘膜外观、皱襞厚薄、糜烂、溃疡、隆起、凹陷、息肉、肿瘤和憩室等各种病变，又可照片或摄像作永久记录，供复查时对比。可随时钳取组织进行活检对于胆道或胰腺疾病，进行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）超声微型探头可循内镜插入食管、胃、肠或总胆管及胰腺管内超声内镜（EUS）检查，可显示粘膜下病变，如平滑肌瘤、迷走胰腺、癌肿侵犯深度、范围和淋结转移情况（七）消化道腔内压力测定同时测定多个不同点的压力,根据压力改变曲线，判断胃肠运动功能、括约肌舒缩情况，对胃肠动力障碍性疾病如胃食管反流、贲门失弛缓症、胃轻瘫、假性肠梗阻、巨结肠等，具有显著的诊断价值许多新的检查技术开始应用于临床，如13C、14C）呼气试验用以诊断幽门螺杆菌感染体表胃电图记录也在不断改进以期用于胃动力障碍性疾病的诊断五、消化系统疾病诊疗进展内镜诊断治疗技术的开展●光学纤维内镜和电子内镜先后应用于临床，器械的不断改进，提高了疾病的正确诊断率●内镜下息肉及肿瘤切除、胆总管括约肌切开取石术、胆总管梗阻插管引流术、胆囊切除术及胃底皱折术等，能有效地治疗各种疾病，