中医规范病历的书写要求

中医规范病历的书写要求中西医结合骨外科副主任医师巫国杰1《医疗事故处理条例》中与病历有关的条款2《医疗机构病历管理规定》相关规定3病历中涉及到的相关制度4《中医病历书写基本规范》5病程记录的要求及内容6病历书写人员资格要求7病历书写的时限8病历的阅改一、《医疗事故处理条例》中与病历有关的条款第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分第五十八条医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有以下情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书；二、《医疗机构病历管理规定》相关规定第二条病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历保存30年。三、病历中涉及到的相关制度1、《病历书写基本规范与管理制度》；2、《首诊医师负责制度》；3、《三级医师查房制度》；4、《疑难病例讨论制度》；5、《中医病例讨论制度》；6、《会诊制度》（包括外出会诊）；7、《危重患者抢救制度》；8、《手术分级管理制度》；9、《术前病例讨论制度》；10、《死亡病例讨论制度》；11、《患者知情同意告知制度》；12、《分级护理制度》；13、《查对制度》；14、《交接班制度》；15、《临床用血审核制度》；16、《处方管理制度》；17、《医院感染管理制度》；18、《传染病疫情报告制度》；19、麻醉药品、精神药品临床应用管理制度；20、抗菌药物临床应用分级管理制度；21、差错报告和管理制度；22、医患沟通制度（如知情同意、保护患者隐私、维护患者选择权等）等等。22、医疗技术准入和临床应用管理制度四、《中医病历书写基本规范》一、基本要求1、病历的定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。4、书写病历之墨水颜色5书写病历的文字：中文（汉字）。6、病历书写要求：病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。7、病历修改8、签名9、时间表述：一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。10、诊断：包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。11、知情同意并签名二、门（急）诊病历书写内容及要求1、整体内容：包括门（急）诊病历首页〔门（急）诊手册封面〕、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2、首页内容：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3、门（急）诊病历分类：分初诊和复诊病历记录两类。4、完成时限：由接诊医师在患者接诊时及时完成。5、急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。三、住院病历书写内容及要求1、整体内容：包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录四类。前两类记录应于患者入院后24小时内完成；后两类记录应于患者出院（死亡）后24小时内完成。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。四、入院记录的要求及内容（一）一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、住址、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者（包括病人签名）。（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。（五）个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。（六）婚育史、月经史：结婚状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。（七）家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（八）中医望、闻、问、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等（在体格检查中一般情况后记录）。（九）体格检查：应当按照系统循序进行书写。（十）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（十一）辅助检查：指患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。（十二）初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。（十三）书写入院记录的医师签名。五、再次或多次入院记录指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。一般要求及内容基本同入院记录。主诉书写同入院记录；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。六、24小时内入出院记录患者住院不足24小时时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。患者入院24小时内自己要求出院者，必须要有患者本人或家属签字。24小时内入出院记录要保留病历并归档。七、24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。八、病程记录指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及症候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。五、病程记录的要求及内容（一）首次病程记录（二）日常病程记录（三）上级医师查房记录1、主治医师查房记录2、科主任（主任医师、副主任医师）查房记录（四）疑难病例讨论记录（五）交（接）班记录（六）转科记录（七）阶段小结（八）抢救记录（九）有创诊疗操作记录（十）会诊记录（含会诊意见）（十一）术前小结（十二）术前讨论记录（十三）麻醉术前访视记录（十四）麻醉记录（十五）手术记录（十六）手术安全核查记录（十七）手术清点记录（十八）术后首次病程记录（十九）麻醉术后访视记录（二十）出院记录（二十一）死亡记录（二十二）死亡病例讨论记录（二十三）病重（病危）患者护理记录九、知情同意书(一）手术同意书（二）麻醉同意书（三）输血治疗知情同意书（四）特殊检查、特殊治疗同意书十、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。十一、医嘱：分为长期医嘱单和临时医嘱单。1、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。2、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。十二、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。十三、体温单为表格式，以护士填写为主。六、病历书写人员资格要求1、在本医疗机构工作并已获得执业医师资格者，可书写住院志。2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名。3、实习医师不能书写入院记录，不能开医嘱。4、新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者，必须经科主任书面向医务科申请同意后，方能书写，且必须有合法执业医师签名后生效。5、具有执业医师资格的进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历和开医嘱。七、病历书写的时限一、即时书写的内容1、门诊病历中的各种记录（诊治病人时）；2、急诊病历中的各种记录（诊治病人时）；3、住院病历中的日常病程记录（病危病人病情变化记录）；4、抢救记录（抢救进行时或抢救结束后）；5、会诊记录（会诊医师书写会诊意见后）；6、手术安全核查记录（麻醉前、手术前、病人离手术室前）；7、病危（病重）患者护理记录（护理过程中、特殊护理后）；8、疑难病例讨论记录（讨论后）；9、术前讨论记录（讨论后）；10、麻醉术前访视记录（麻醉医师访视病人后）；11、麻醉记录（手术、麻醉期间）；12、麻醉术后访视记录（麻醉医师访视病人后）；13、手术清点记录（手术结束后）；14、术后首次病程记录（手术病人回病房后）；15、术前小结（手术病人离开病房送往手术室前）；16、有创诊疗操作记录（操作后）；17、交班记录（交班前）；18、转出记录（病人转出本科前）；19、上级医师查房记录（查房后）；20、手术同意书（手术病人离病房前）；21、麻醉同意书（手术病人离病房前或麻醉前）；22、输血治疗知情同意书（输血前）；23、特殊检查、特殊治疗同意书（特殊检查、特殊治疗前）；24、医嘱（下达后即时执行，变更医嘱及时记录予以说明）；25、处方（下达后当日执行；特殊情况可延长至3天内执行，但医师必须签名并说明原因）；26、各种检查报告结果（及时分析记录）。新入院病人必须及时询问、及时检查、及时确诊，方能下达医嘱二、10分钟内