内科学第二篇第五章肺结核精讲

第二篇呼吸系统疾病第五章肺结核张惠兰学时数：3学时讲授目的和要求掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理。熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种。讲授主要内容概述和定义病因和发病机制病理改变临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗概述和定义结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最为常见，建国以来在结核病防治上的巨大成就。但控制和消灭结核病尚待进一步努力。流行病学：1、最古老的传染病之一2、耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。3、化学药物是治疗结核最有效方法。4、肺结核病因明确，防有措施，治有办法。病因和发病机制（一）结核菌1、分支杆菌属，抗酸杆菌，需氧，生长缓慢，抵抗力强。脂质变态反应2、菌壁蛋白质变态反应多糖免疫反应细胞（本身吸附）抗原＋抗体补体系统NK细胞吞噬细胞（FcrR，C3b）形成MAC吸引白细胞集聚细胞溶解细胞溶解细胞溶解（ADCC）细胞吞噬溶解II型变态反应的发生过程迟发型(Ⅳ型变态反应)①Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24-48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应。②机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死。③发病过程中没有抗体或补体的参与。3、结核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型4、按代谢状态不同，结核菌分群：A、B、C、D5、耐药性概念：固体培养基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌。天然耐药继发耐药6、非结核分枝杆菌A不断繁殖B细胞内菌（酸性抑制）C偶然繁殖D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图（二）感染途径呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖系统。（三）人体的反应性1、免疫与变态反应结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。IV型变态反应2、初感染与再感染Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象Koch现象机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。同样也见于人体病理改变取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。（一）基本病理改变渗出增殖1．渗出性病变病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。2．增殖性病变（结核结节〕•结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部。•外围：类上皮细胞成层状排列和包绕•周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖•结节直径：为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）（二）病变进展改变干酪样坏死液化与空洞形成播散组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌液化与空洞形成通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部播散消散纤维化钙化（三）病变愈合改变渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索消散肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶纤维化肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。钙化临床表现（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热（二）体征取决于病变性质和范围?望触叩听浸润性肺结核望触叩听结核性胸膜炎并胸腔积液望触叩听干酪样肺炎望触叩听继发性肺结核所致毁损肺（一）影像学特点：“新老”并存，无特异性。方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT。（二）结核菌的检查确诊依据方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链。（三）纤维支气管镜检查实验室和其他检查（四）结核菌素试验旧结素(oldtuberculin,OT)结素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h结果判断：硬结直径5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状胸部X线检查痰检查确定有无活动性分类（传染性）治疗（一）类型五型诊断要点原发肺结核I型血行播散型肺结核II型继发性肺结核III型结核性胸膜炎IV型肺外结核V型肺结核分型(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样亚急性或慢性血行播散性肺结核新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段。包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和浸润性肺结核增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚。多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。浸润性肺结核干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。特殊类型结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。多数密度均匀，中心可见钙化。周围可有或无卫星病灶。右上肺结核球左上肺结核球钙化慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张（四）结核性胸膜炎IV型肺结核病自然过程示意图肺外结核V型（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（－）（四）化疗史1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者。2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者。（五）并发症可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺原性心脏病（六）并存病（七）手术如：原发型肺结核、右中、涂（-）、初治；继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史。类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后。35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌。类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术（一）肺炎浸润型干酪性肺炎（二）肺癌中央型与肺门淋巴结结核周围型与结核球（三）肺脓肿慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵膈和肺门疾病（六）其他发热性疾病鉴别诊断右上肺肺炎肺癌肺结核肺癌右上肺肺脓肿支气管扩张（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则早期、联用、适量、规律、全程。2、化疗药物治疗一线药物，二线药物a.异烟肼（isoniazidH）b.利福平（rifampinR）c.链霉素（streptomycinS）d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗结核药物表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：﹡体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg初治涂阳方案①每日用药方案：2HRZE/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳方案①每日用药方案：2HRZSE/4～6HRE②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案①每日用药方案：2HRZ/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3统一标准化学治疗方案考核指标：症状，痰菌，X线治疗失败临床治愈病情判断，疗效考核，治疗失败（二）其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗对症治疗（咯血）小量咯血休息、镇静、止血中等或大量咯血患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因糖皮质激素在结核病的应用仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素肺结核的外科手术治疗o合理化疗后治疗无效o多重耐药的厚壁空洞o大块干酪灶o结核性脓胸o支气管胸膜瘘o大量咯血o结核球与肺癌难以鉴别建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗（bacillusofCalmetteandGuerin）。预防复习思考题肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。