超声引导技术在地市级医院麻醉科的应用现状及前景分析

超声技术在地市级医院麻醉科的应用现状及前景分析麻醉与超声Anaesthesiaandultrasound•传统麻醉→现代麻醉药物:单一，不良反应多→选择↑，安全性↑，可控性↑•技术:盲探操作→可视操作•理论:麻醉基础和临床理论日益丰富•超声技术与麻醉•以其独特优点成为近年热点,方兴未艾•喻为现代麻醉医生的“第三只眼睛”•麻醉各领域广泛应用“Thethirdeye”foranaesthetist内容Contents神经阻滞发展经过超声设备和原理超声技术在现代麻醉中的应用临床麻醉疼痛治疗危重病医学超声技术的应用前景神经阻滞nerveblock首次神经阻滞WilliamBurke(theendofNov.1884)WilliamHalstedandRichardHall(theendof1885)至1900年,大部分现今局部麻醉技术已用于临床臂丛阻滞（腋、锁骨上）腹腔神经丛阻滞头、颈部神经阻滞静脉内局部麻醉脊麻硬膜外阻滞•传统神经定位方法•解剖定位•操作难度高•成功率低•异感定位•神经损伤•成功率→90％•神经定位方法的发展•神经刺激器•超声引导定位神经定位方法methodologyfornervelocationTitleinhere解剖定位异感定位神经刺激器超声引导定位超声引导的外周神经阻滞优点AdvantagesofUltrasoundGuidedPeripheralNerveBlocks项目优点定位神经直接可视有助于神经定位的周围结构直接可视直接可见局麻药注射时的扩散减少局麻药剂量安全性避免血管内或神经内注射避免创伤病人疼痛性肌收缩阻滞效果神经阻滞起效更快，作用更持久提高阻滞效果AdoptedfromMarhoferetal2004超声引导局部麻醉1978年LaGrange最早报道→超声下锁骨上臂丛阻滞UGRAwasfirstdescribedbyLaGrandeetal.in1978BrJAnesth,1978,50:965-967近十年来UGRA得到长足发展便携式portable更精确morerefined价格合理affordable•原理principlesofultrasoundtechnology•不同的人体解剖结构均有各自的反射特性•反射（回声）能够被超声探头收集•反射的信号经放大处理后显示在数字监测仪上超声技术原理principlesofultrasoundtechnology•组织回声differenttypeofultrasound•“高回声”结构－“亮”图像（如：骨、腱）•“低回声”结构－“暗”图像（如：脂肪、血管）•外周神经一般为高回声•高频超声•高清晰度(分辨率),低穿透力•低频超声•低清晰度、高穿透力•位置较浅神经•肌间沟、锁骨上、腋路臂丛:10－13MHz•位置较深神经•锁骨下、腘、腰丛:5－7MHz超声技术原理（组织回声及频率）神经及周围结构的回声表现组织超声成像静脉无回声（黑色），有压缩性改变动脉无回声（黑色），呈波动性改变脂肪低回声（黑色），筋膜高回声（白色），肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）超声下肌间沟臂丛阻滞ultrasoundguidedinterscalenebrachialplexusblockade颈动脉三角肌间沟锁骨臂丛上干臂丛中干臂丛下干胸锁乳突肌前斜角肌•短轴平面内技术•典型的臂丛三干超声图腋路臂丛阻滞适应证：肘部或者肘部以远的手臂手术优点：没有气胸/椎管内阻滞/膈神经阻滞的风险12颈丛阻滞适应证：颈肩部手术表浅颈部、肩部手术，甲状腺、颈部淋巴结活检复合臂丛下，行锁骨骨折手术、肩关节手术优点：辅助术中镇痛，减少全麻用药，表浅，易操作解剖标志：乳突、胸锁乳突肌、C6横突椎旁阻滞适应证：胸科、乳腺、肝胆、泌尿外科手术，抗凝治疗病人仍可应用ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg.2012;115:1246–50.胸椎旁阻滞有着诸多优点-单次注射可扩散2-6个节段，可解除交感神经介导的疼痛也可解除躯体疼痛-减少阿片类药物用量-减少术后恶心呕吐发生率-较低的低血压发生率-患者满意度增加-住院时间缩短TAP阻滞适应证：妇产、肝胆、胃肠等外科手术的腹壁阻滞优点：表浅、无重要脏器损伤风险，易操作掌握RafiAN.Abdominalfieldblock:anewapproachviathelumbartriangle.Anaesthesia,2001,56(10):1024-6超声定位引导法1，腋前线入路2，肋缘下入路髂腹下神经髂腹股沟神经阻滞适应证：腹股沟区手术，如疝，隐睾，精索静脉，淋巴结活检EldawlatlyAA,TurkistaniA,KettnerSC,etal.Ultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblock:descriptionofanewtechniqueandcomparisonwithconventionalsystemicanalgesiaduringlaparoscopiccholecystectomy.[J].BritishJournalofAnaesthesia,2009,102(6):763.股神经阻滞适应证：膝关节镜检查手术/大腿前部浅表手术/股四头肌修复术/髌骨骨折手术/髋关节膝关节置换术后镇痛联合坐骨神经可以用于包括膝/腿/脚/大隐静脉剥脱手术•一般情况•患者：男，86岁•病史•冠心病，前间壁心梗史5年•高血压病史18年•脑梗史10年血肌酐升高史5年,肾性贫血；•骨质疏松史5年•诊断•双下肢动脉粥样硬化性闭塞症•右第二足趾截趾术后，右第三足趾坏死并感染右足跟软组织缺损•拟行手术：右大腿截肢术高龄，高危！Case1麻醉过程术前：神经阻滞股神经+坐骨神经+股外侧皮神经+闭孔神经术中镇痛良好生命体征平稳全麻？腰麻or硬膜外？神经阻滞？•一般情况•患者：男，68岁，•病史•重度鼾症，BMI≈40kg/m2•慢性心衰•拟行手术：右膝关节置换术•麻醉方法•术前：神经阻滞(股神经+坐骨神经+股外侧皮神经+闭孔神经•术中•喉罩浅麻醉维持•术后•患者清醒迅速，无痛•避免了鼾症病人术后拔管延迟，呼吸抑制等并发症Case2无痛关节置换术前•神经阻滞无痛的关节置换nopainsforJointReplacement[ImageInfo]术中•强阿片药物术后•切口周围注射局麻药•镇痛泵目标多模式镇痛超声与疼痛ultrasoundandpainmanagement超声与疼痛ultrasoundandpainmanagement腰交感神经节阻滞lumbarsympatheticandceliacplexusblockKirvela等首先以超声多普勒引导实行超声可精确定位腰交感神经干，阻滞有效率100%优点：定位精确、价廉、无射线、机体影响小、良好的应用前景KirveläO,etal.Ultrasonicguidanceoflumbarsympatheticandceliacplexusblock:anewtechnique.RegAnesth,1992,17(1):43-6.超声与疼痛ultrasoundandpainmanagement星状神经节阻滞stellateganglionblock(SGB)Kapral超声监控下实施观察到针尖和药物的扩散安全性提高：SGB并发症↓副作用↓KapralS,etal.Ultrasoundimagingforstellateganglionblock:directvisualizationofpuncturesiteandlocalanestheticspread.Apilotstudy.RegAnesth,1995,20(4):323-8.食道超声心动图Transesophagealechocardiography(TEE)•基本设备basicequipment•Tee探头(换能器)•主机•图像记录系统•主要临床应用mainclinicalapplication•血流动力学检测•心肌缺血监测•手术效果即刻评价•其他术中监测：肺栓塞等•肺栓塞pulmoamyembolism,PE•TEE对于确诊肺栓塞forconfirmationofPE•灵敏度:70%特异性:81%70%sensitivityand81%specificity•ImpactofTEEinnoncardiacsurgery.InternationalAnesthesiologyClinics,2008,46:121-136.•可能在肺动脉的主要分支和右肺动脉看到栓子maybeseeninthemainpulmonaryarteryortherightpulmonaryartery•UsefulnessofTransesophagealechocardiographytodiagnoseperioperativepulmonaryembolism.JournalofClinicalAnesthesia,2005,17:146-154TEE与肺栓塞TEEandpulmoamyembolism•空气栓塞airembolism•TEE是监测心内气体栓子的最敏感方法。一般从经胃短轴和四腔长轴两个切面观察，直径小于2mm的栓子能清楚显示•全髋置换术(THR)•右心中气体栓子的检出率很高•静脉空气栓塞可能是THR心肺功能障碍的重要原因•股骨假体植入是心腔内栓子发生最明显时段，几乎每个患者都发生•术中用TEE监测有助于早期诊断TEE与空气栓塞TEEandairembolism[1]王爱忠,江伟.全髋置换术与静脉空气栓塞.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(4):348-350.[2]王爱忠,张卫兴,江伟.全髋置换术中经食管超声心动图监测栓子和室壁运动异常的临床研究.临床麻醉学杂志,2008,24(5):373-375.脂肪栓塞和空气栓塞fatembolismandairembolism脂肪栓塞fatembolism空气栓塞airembolism•WangAZ,ZhouM,JiangW,ZhangWX.Thedifferencesbetweenvenousairembolismandfatembolisminroutineintraoperativemonitoringmethods,transesophagealechocardiography,andfatalvolumeinpigs.JTrauma,2008,65(2):416-23.适当的靶神经结构的成像和探测熟练的实时示踪穿刺针前进判断局麻药在靶神经周围扩散安全有效的超声引导的神经阻滞将正确的药物超声引导穿刺技术放到正确的地方和正确的剂量优点缺点明确定位需要全面的解剖学知识避免不良感受高度操作者依赖减少局麻药用量设备价格昂贵起效快、维持时间长有伪差可观察到局麻药的扩散避免神经损伤和局麻药误注超声引导穿刺技术超声引导技术的争议？Controversies?•争议？超声引导技术•Controversies?ultrasoundguidedtechnique•优点和应用:超声引导技术•Advantagesandapplicationofultrasoundguidedtechnique•需要花费时间掌握•重新学习解剖学，重复练习图像扫描，需专家确认•新手不能很快掌握，成功率无法预测，不是其最佳选择•昂贵的医疗费用超声引导技术的争议？Controversies?目前地市级医院超声在麻醉科发展现状•1，专科医院比综合医