执业风险防范

（我是医生）（我是医生）执业风险防范广东省人民医院袁伟伟执业风险风险：可能出现的危险。—《当代汉语词典》上海辞书出版社2001年第1版执业风险执业中的危险：•对患者利益的侵害：生命健康、财产•医疗机构或医务人员受到处罚执业风险发生风险的后果：•患者：残疾、死亡、家破人亡…•医疗机构：被围攻、赔钱…•医务人员：被打、被杀…停止执业、吊销执业证、追究刑事责任…执业风险风险的来源：•诊疗技术水平低下•诊疗行为不规范案例：免费放支架责任认定•是不是对所有不良医疗结果，医疗机构或医务人员都负有责任？•怎样认定责任？医疗事故医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。－《医疗事故处理条例》第2条医疗事故指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。－《医疗事故处理办法》医疗事故变化：①主体：医护人员+医疗机构②确定为医疗事故的损害后果的严重程度降低③取消了技术事故与责任事故的定性分类④明确规定了不属于医疗事故的情况举证责任因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。－《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款举证责任正置：“谁主张、谁举证”倒置：举证责任的分配实质：分配举证责任实际上是在诉讼当事人之间，分配事实的真伪得不到证明所产生的败诉风险。案例：龙凤胎案举证责任分配原则：•原、被告承担的举证责任大致均衡•应当将举证责任置于有条件、有能力举证证明的一方•应当将举证责任置于故意妨害举证的一方举证责任正确理解：•举证责任倒置仅限于侵权诉讼，不适用于合同诉讼•并非全部事实均采取举证责任倒置过错认定如何认定过错？有无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。非法行医法律规定：非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。－《医疗事故处理条例》第61条非法行医法律规定：未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。－《刑法》第336条第1款非法行医法律规定：执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。－《医师执业注册暂行办法》第2条第2款非法行医法律规定：经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外。－《医师执业注册暂行办法》第10条第2款非法行医非法行医的情形：•无证执业•超范围执业•异地执业•特别强调：不办理手续外出会诊属非法行医行为，一切后果自负。抢救设施做过敏试验发生死亡医院有无责任？医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。－《医疗事故处理条例》第12条病历管理问题：住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。－《医疗机构病历管理规定》第11条危险情况：1、病历被患者家属复印全然不知2、丢失病历病历及时性问题：（一）不合格病历、丙级病历（二）发生纠纷被患方固定，举证不能特别提醒：护理记录与病程记录、医嘱相符合病历术前小结、术前讨论：（一）违反病历书写规范（二）打官司，未尽到注意义务用药更换药物：充分依据、详细记录，否则成为第三方拒付的理由不良反应：及时上报，保护患者的生命健康，减少医院损失案例：亮菌甲素事件用药药物说明书：药物用量、用法、禁忌症等以药物说明书为准无菌观念现象：少数医生门诊手术不洗手、不戴口罩教训：江苏宿州摘眼球事件、深圳妇幼保健院切口感染事件勿闯红灯药物、器械使用问题：统一归药物临床试验机构管理，任何单位和个人不能私自接受。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。－《执业医师法》第26条勿闯红灯•三类临床技术管理三类：国家卫生部二类：省卫生厅一类：医院按有关规定申报（非法行医）勿闯红灯医保问题：严格遵守有关规定，接受医保管理人员指导教训：医保事件带教规定：除故意外，学生所犯过错的后果由带教老师承担案例：误推多巴胺案值班空城计：新入病人无人处置、抢救病人不到位下级医生顶替：一切后果值班医生承担不检诊病人下达医嘱：违反规定、严重不负责任医嘱执行原则：先有医嘱后有执行除抢救外，只执行文字医嘱法律规定：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。－《医疗事故处理条例》第8条可疑物品保存注意：医患双方在场进行封存和启封检验机构双方共同指定或由卫生行政部门指定血液制品，通知采供血机构派员到场告知义务与知情、选择权义务的来源：一、法律规定医务人员身份，必要条件，非充分条件二、双方约定患者的同意告知义务与知情、选择权依据：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应发将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。－《医疗事故处理条例》第11条告知义务与知情、选择权依据：《病历书写基本规范（试行）》第10条《医疗机构管理条例》第33条《医疗机构管理条例实施细则》第88条……告知义务与知情、选择权告知的意义：（1）患者行使选择权和自决权的前提；（2）增强医患之间的信赖关系，减少医患纠纷。告知义务与知情、选择权同意的作用:为医疗提供合法理由，阻却医疗行为的违法性；否则为故意伤害的违法行为。告知义务与知情、选择权告知范围：纯粹专业技术以外的问题都属于告知范围。告知义务与知情、选择权告知内容：（一）为取得患者有效承诺的说明义务患者的病情、预定实施的医疗行为（性质、内容）、预期的效果和伴随的危险性（侵袭范围及危险程度）、该医疗行为不予进行的后果以及有无其他可替代的医疗行为（效果、风险、采取或不采取的理由）等。告知义务与知情、选择权关于风险的说明：（1）可能发生风险的种类（药物的毒副作用、手术的并发症）（2）发生的几率（3）防止危险发生的能力及应对措施（医疗技术力量、医院的医疗设备）告知义务与知情、选择权告知内容：（二）诊疗方法等指示说明的义务如服药方法的说明、检查前准备方法的说明等（三）劝告转诊的说明义务（1）原因、（2）目的、（3）可能性、（4）条件告知义务与知情、选择权告知内容：（四）发生意外结果的说明义务（1）原因、（2）状况、（3）诊疗措施、（4）预后手术同意书：兜底条款告知义务与知情、选择权（五）相关诊疗费用的说明义务（1）相关医疗行为的大致费用（2）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗（3）公医、医保患者的自负费用（药品、器械、检查）告知义务与知情、选择权需获得患者同意的医疗行为：（一）构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法与手段（二）需要患者承担痛苦的检查项目（三）需要患者暴露隐私部位（四）从事临床科研及临床教学（五）需要对患者的行为进行限制的（六）公医、医保患者自负费用的诊疗行为告知义务与知情、选择权告知义务的对等性：患者也有向医务人员陈述真实病史的义务。若陈述不真实病史或故意隐瞒重大病情要承担相应后果。因患方原因延误诊疗导致不良后果的，不属于医疗事故。－《医疗事故处理条例》第33条第5款告知义务与知情、选择权问题探讨：（一）患者家属能否放弃治疗或患者的生命？生命健康权是宪法赋予的权利，任何人不可侵犯。放弃治疗的二种情况：（1）一定时间内不会危及患者生命（2）撤除治疗措施即危及患者生命告知义务与知情、选择权问题探讨：（二）告知后患者拒绝签字法律及现实难题。对策：记录当时情况，在场人签字。告知义务与知情、选择权问题探讨：（三）代为同意无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。－《医疗机构管理条例》第33条告知义务与知情、选择权目前做法：具有完全民事行为能力的人，由本人签字；其他情况下由法定监护人、指定代理人或关系人签字。告知义务与知情、选择权告知中存在的不足：（1）提供信息不全面，夸大有利方面或夸大风险性（2）谈话流于形式，或知情同意书的内容过于专业化手术同意书＝免责书？告知义务与知情、选择权需要树立的观念：（一）医疗过程存在着巨大风险，这种风险需要医患双方共同承担。对医疗行为，除了接受因医疗所获的利益外，尚须承受因医疗而伴随的风险。患者在医院花钱购买什么？告知义务与知情、选择权需要树立的观念：（二）大多数医学治疗，特别是外科手术，不论治疗效果如何，其本身都对人体有一定损害，不过是以小害来避大害而已。告知义务与知情、选择权需要树立的观念：（三）患者与医生的共同目的是战胜疾病或减轻疾病造成的痛苦，而并非一定治愈疾病。告知义务与知情、选择权需要树立的观念：（四）患者是医疗行为的决策者，医生只能是病情的分析者和决策的执行者（帮助者）。谢谢