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消化系统天铁医院放射中心王献忠第一章胃肠道概论•检查方法–钡餐造影–CT–DSA血管造影–MRI–US–核素扫描钡餐造影•常规钡剂造影检查•食道造影–钡剂：130%W/V，钡:水=3～4:1–粘膜法、充盈法–立位、后前位、左右前斜位–观察：•轮廓•粘膜皱襞•蠕动•柔软度钡餐造影•规钡剂造影检查•胃十二指肠造影•钡剂：钡水之比为1:1~1.560~200W/V250ml•粘膜法、充盈法、压迫法•观察：–形态、轮廓–粘膜皱襞–蠕动、张力–动度、排空钡餐造影常规钡剂造影检查•小肠造影(全消化道造影):–于检查前日晚饭后禁食，–次日清晨于检查前约1.5小时左右让病人服50％w／v之钡剂300m1。–之后于右侧卧位半小时，–开始进行间隔的x线透视检查，根据情况间隔半小时一1小时，顺序观察各段小肠，直至钡剂充盈回肠末端，到达盲肠、升结肠为止。钡餐造影常规钡剂造影检查•结肠造影：•用较稀的钡剂，钡水比例约为1:3—4。•充盈法：足量钡剂从直肠充盈至盲肠。轮廓形态、张缩功能。•粘膜法：充盈法后钡剂排出，少量残钡显示结肠粘膜皱襞。•压迫法：上述检查中，可疑病变部位适度压迫，清晰显示病变。钡餐造影双对比造影检查•1．对比剂–(1)含量：硫酸钡含量应在95％以上–(2)颗粒：细小而均匀或不同粒径–(3)粘度：附着性、流动性均佳，当钡剂浓度为100％w／v时，粘度为15—20CPS为宜–(4)悬浮稳定性：要求硫酸钡浓度为100％w／v时，静置3小时后，沉淀率小于10％–(5)耐酸性；要求钡剂在pH1.5以下弱酸中不凝固。胃酸高者造影时，不会发生絮凝现象–(6)浓度：部位不同，浓度不一。食管、胃造影浓度为160％w／v，小肠为50％—60％w／v，结肠为60％—65％w／v。钡餐造影双对比造影检查•2．低张药物的应用–药物：常用盐酸山莨菪碱(654—2)。为胆碱能神经阻断剂，使平滑肌明显松弛，副作用较小。肌注20ms，5分钟后起效。–作用：抑制胃肠道蠕动，减低张力，在充以适量的钡剂与空气后，能充分地扩张，使粘膜面展平，以显示出微细的粘膜结构和病变。同时，还具有减少胃液分泌，钡剂的粘膜附着好；减慢胃肠道的排空，减少检查部位以外肠道影像的重叠；以及消除功能性因素的影响，易发现器质性疾患等优点。–禁忌证：脑出血急性期及青光眼病人禁用。钡餐造影双对比造影检查•上消化道双对比造影摄影体位：–01.食道左前斜位–02.食道右前斜位–03.胃窦部胃体下部双对比相–04.胃体上中部双对比相–05.胃底双对比相（贲门正面相）–06.胃窦前壁双对比相（或粘膜相）–07.胃窦部充影相（腹卧位）–08.十二指肠球部充盈相–09.十二指肠球部+幽门前区双对比相–10.十二指肠框双对比相–11.胃窦部或球部加压相–12.胃立位充盈相胃的X线双重对比造影检查的优点•此项检查对胃癌的诊断和鉴别诊断非常有利，其优点：–1.可以观察到胃小区、胃小沟的变化，有利于发现胃粘膜皱壁的微小病变，有助判断病变范围。–2.可以分别拍照胃前壁和后壁像，获得病变的正位观，同时又可观察大小弯胃的侧壁，观察范围较大。–3.对胃上部和贲门区病变的观察较清楚。–4.借助气体的增减对比，可以了解胃壁的活动度和伸展性，对胃壁肌层受累情况的范围提供诊断参考。胃四相X线造影（FCMD）•充盈相（Fillingphase）•加压相（Compressionphase）•粘膜相（Mucosalphase）•双对比相（Doublecontrastphase）动态上消化道检查的基本要求•消化道检查的“四定”诊断：–定位–定性–定量–定期钡餐造影双对比造影检查：小肠灌肠造影•气钡造影法:日本作者都用此法，导管插到十二指肠空肠曲，经导管注入50％(W／V)混悬液300一400m1，透视下检查各肠段，直到钡头达回盲部，再注入气体1000m1，使整个小肠呈双对比相，然后注射低张药物，并摄片。水钡造影法：Sellink主张在导管内注入比重为1.25的硫酸钡混恳液600—1200m1，然后注入600m1以上的水，小肠在l5—30min内完全充盈。MC钡造影法：Hertinger主定张灌池85％(W／V)的硫酸钡混悬液180—400ml，然后再注入0.5％羧甲基纤维素溶液1000—2000m1，可使整个小肠直至终末回肠皆呈半透明双重相。稀钡造影法：18％(W／V)稀钡混悬液800—2000m1，利用重力，作连续灌注，本方法操作较简便、易行，盆腔内相互看叠的回肠，也可通过薄层钡剂观察其粘膜。双对比造影检查：结肠双对比造影•造影前5min给予肌注低张药物，造影用的钡浆浓度为70％一80％W／V，虽约300m1左右。病人取俯卧头低位10一15°，透视下注钡，一般在钡头过脾曲达横结肠中部时即可停止注钡，然后缓慢注气，气体注入的量约在700—1000m1，见右半结肠直径扩张至约5cm即可停止注气，然后拔除肛管。让患者作俯卧一仰卧、仰卧一俯卧翻转数次。刚翻转时最好右侧向下，主要是为了避免升结肠内的钡浆过早返流入末端回肠，引起盆部小肠和乙状结肠等影像之间的重叠。注入钡浆和气体并经数次翻转后，见钡剂在结肠表面已形成良好涂布时，即可摄片。摄片体位：•俯卧头低足高15°前后正位，显示直肠、乙状结肠前壁。•仰卧前后位显示直肠、乙状结肠和降结肠下端后壁。•仰卧右前斜位和/或仰卧左前斜位，显示直肠、乙状结肠和降结肠下端，将乙状结肠展开。•左侧向下或右侧向下，直肠、乙状结肠侧位片。•半立左前斜位，显示结肠脾曲、降结肠上中部和横结肠左半部。•半立右前斜位，显示结肠肝曲，升结肠肝曲部和横结肠右半部。•仰卧或半立正位，显示横结肠。•仰卧头低15°，显示盲肠、升结肠近端和回盲部。•全结肠仰卧前后位或全结肠俯卧前后位。•全结肠左侧水平侧卧位或全结肠右侧水平侧卧位。•全结肠立位前后位。ＣＴ•检查前20min患者饮水1000～1200ml,肌肉注射山莨菪碱20mg。•患者取仰卧位,平扫后行三期动态增强扫描。注射非离子型对比剂180ml,前100ml注射流率为3ml/ｓ,后80ml为1ml/s作为维持量。•扫描动脉期开始于对比剂注射后30s,范围包括整个胃部,60s后为实质期,扫描从膈顶向下至整个胃部,2min后为平衡期。•获得胃部肿瘤及周围组织(尤其是胃周围淋巴结、肝脏转移和后腹膜情况)的资料。•扫描后重建。CT扫描注意事项•胃的ＣＴ扫描应有特殊的技术条件,不符合条件者检查价值不大,且可产生假象,导致误诊、漏诊及分期错误等。•胃的ＣＴ扫描需掌握以下几点:①胃腔内要有足量的对比剂或水充盈;②对比剂的合理应用;③选择合适的扫描条件,如层厚、螺距及分期扫描的时间等;④病人合理的体位及注射蠕动抑制剂等;⑤扫描后的重建,如多平面重建(ＭＰＲ)、3Ｄ、ＣＴＶＥ等。检查技术规范化已成为评价胃癌ＣＴ分期价值的前提。胃肠道ＣＴ检查的主要适应证•已确诊的胃肠道恶性肿瘤术前TNM分期。•胃肠道恶性肿瘤治疗后随访。•对腹、盆腔内发生的肿块性病变,排除胃肠道起源及胃肠道受侵。•对已发现的消化道良、恶性肿瘤定位。•对胃肠道造影检查时发现的良性肿块,帮助定性。•对已知的转移病变(如卵巢恶性肿瘤,原因不明的血性腹水或腹水中找到癌细胞),找寻源于胃肠道的原发肿瘤。•胃肠道周围脓肿。•急、慢性胃肠道梗阻。消化道破裂。•不明原因的胃肠道出血、腹痛及体重明显减轻。•胃CT粘膜强化，显示正常的粘膜皱襞小突起•晚期胃癌突破浆膜层向后侵犯包绕脾静脉DSA血管造影•适应证与作用：消化道肿瘤：血管造影对少数向腔外生长之消化道肿瘤的诊断有很大作用；对内镜及小肠造影难以诊断的小肠肿瘤有特殊诊断意义；对某些肿瘤良、恶性的鉴别诊断有一定价值。消化道出血：血管造影对急性消化道出血及原因不明的消化道出血有其诊断与治疗作用。血管造影可明确出血部位、程度及性质。并在此诊断基础上可行介入性治疗。消化道血管性疾患：缺血疾患、缺血性肠炎、血管畸形消化道外伤出血消化道炎症MRI•MRI在术前胃癌分期中的价值：术前对胃癌进行分期以了解癌肿对胃壁的侵犯程度，有无浆膜外浸润及周围脏器的转移是外科医师制定手术方案、判断能否切除的主要依据。MRI的准确率较高，主要由于MRI本身软组织分辨力高，可多方位成像，综合分析，能较准确判断癌肿对胃壁及周围组织器官的侵犯情况。•MRI水成像对于小肠肿瘤的诊断具有很大价值。US•消化道超声波检查的目的：x线消化道造影为主要检查方法，尤其对粘膜面的诊断极为优越。消化道超声波检查的主要目的不应以发现病变为前提，而是为了了解病变的内部结构及其向周围的浸润变化。•内镜超声是近年来开展的新技术。它将内镜可直接观察胃肠腔壁和高频超声观察位肠壁各层结构及其周围空间结合起来，开阔了医学影像学的一个新领域。核素扫描•胃肠道出血•美克尔憩室•炎性病变•食道功能检查：–如食道动力及胃食道反流•胃排空时间检查•美克尔憩室核素显像：•男，21岁。静脉注射370GBq过锝酸盐I.5h后显像，下部浓集区(双箭头)为美克尔氏憩室内的胃粘膜，上部可见胃及十二指肠。•胃-食道反流正常解剖食道正常解剖•食管于第6颈椎水平与下咽部相连，下端相当于T10-11水平与贲门相连。•三个生理压迹：主动脉弓、左主支气管、左心房压迹•右前斜位是常用观察位置主动脉弓压迹•左主支气管压迹•左心房压迹•会厌嵴•会厌谷•梨状隐窝•喉头胃正常解剖•胃型：–牛角型–钩型–瀑布状–长型•胃分区：–胃底、（贲门、贲门区、贲门下区）–胃体（上、中、下部）–胃窦（包括幽门窦部）–胃小弯（切线位、偏前壁、偏后壁）–胃大弯（切线位、偏前壁、偏后壁）–角切迹胃正常解剖•胃粘膜相显示：–粘膜皱襞和皱襞间沟–皱襞宽度：胃体胃窦部5mm;胃底胃大弯约10mm。•胃双对比显示：•胃微细结构：–胃小区—直径约1-3mm，圆形、类圆形或多边形的小隆起，呈网眼状，胃窦区易见。–胃小沟—细线状影，宽度小于1mm，粗细深浅均匀。•胃粘膜•胃小区小肠正常解剖•空肠：位于左中上腹部，富环状皱襞呈羽毛状、雪花状•回肠：回肠肠腔小，粘膜皱襞少而浅，轮廓光滑•小肠排空情况：服钡后2-6小时钡剂前端到达盲肠，7-9小时小肠排空结肠正常解剖•双对比造影时粘膜面涂有钡层和结肠内气体的衬托，可使结肠轮廓清晰。•结肠的腔壁线光整、连续、形态自然。并有特征性的结肠袋可见。结肠袋一般右半结肠为明显。•升结肠、降结肠和直肠的位置变异较少，乙状结肠、横结肠和盲肠有不少解剖变异，盲肠最常见的变异是活动度过大，引起症状时则考虑为一种疾病。•结肠无名沟和无名小区：无名沟一般可表现为线型、网型和混合型数种，宽和深一般为0.2-0.3mm，无名小区的宽度约为0.7-1.0mm。腔壁线上表现为小齿状结构。•结肠生理性收缩环•乙状结肠冗长异常影像•消化道轮廓的改变•管腔大小的改变•位置及移动度改变•粘膜皱襞改变•功能性改变消化道轮廓的改变•龛影（niche）是指钡剂涂布的轮廓有局限性外突的征象。胃壁局限性溃疡形成的凹陷为钡剂充盈，在切线位呈局限性向胃轮廓外突出的钡影，轴位观溃疡呈火山口状，钡剂填充表现为类圆形钡斑。•充盈缺损（fillingdefect）是指钡剂涂布的轮廓有局限性向内凹陷的表现，因管壁局限性肿块突入腔内所致。常见于肿瘤。•憩室（diverticulum）表现为胃肠道管壁向外囊袋状膨出，有正常粘膜通入。•龛影•充盈缺损:胃底静脉曲张(假瘤型)•充盈缺损:淋巴瘤管腔大小的改变：管腔狭窄•肿瘤性狭窄—范围小，不规则，与正常肠道分界截然•炎症性狭窄—范围大，轮廓不光滑，与正常肠道分界不清•外压性狭窄—弧形狭窄合并移位•粘连性狭窄—肠管聚拢固定•先天性狭窄—发生于婴幼儿•痉挛性狭窄—胃肠道局部张力增加，一过性管腔大小的改变：管腔扩张•局部腔壁张力减低，常见原因：–某部肠段梗阻，梗阻上段张力减低扩张–局部病变，如肿瘤、炎症、狭窄上段扩位置及移动度改变•压迫性移位—轮廓光滑、弧形压迹•粘连牵拉—粘连固定，活动度小•腹水—小肠聚拢于脐周，活动度大•肠管先天性固定不良—如移动盲肠•肠管先天性位置异常—如小肠旋转不良粘膜皱襞改变•粘膜皱襞破坏—局部粘