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消化系统疾病郜恒骏同济大学附属同济医院消化科消化系统结构与功能特点解剖-生理-生化-免疫-病理生理-病理解剖回顾过去胰腺肺胃肠道胃肠道的消化、吸收和分泌功能摄取-转运-消化-吸收-排泄胃肠道疾病主要病因—胃肠道黏膜：72小时、过度增生—胃肠道动力：肠神经系统（ENS）“肠之脑”—胃肠道激素：内分泌细胞、ENS、脑肠肽—胰性霍乱（VIP）卓艾综合征（胃泌素）IBSFD胃肠道免疫功能胃肠道相关性淋巴样组织（GALT）—肠道集合淋巴结（Peyerpatch—M细胞）—上皮内淋巴细胞—黏膜固有层淋巴细胞与疾病关系：炎症、自身免疫病消化系统结构与功能特点解剖-生理-生化-免疫-病理生理-病理解剖回顾过去胰腺肺肝脏结构特点——双重供血75%门静脉25%肝动脉——肝小叶——肝内非实质细胞—代谢功能——肝豆状核变性——家族性高胆固醇血症——酒精性肝病——脂肪肝——药物性肝病免疫功能肝窦内皮细胞库普弗细胞（Kupffer）肝星状细胞—肝纤维化淋巴细胞（NK、T、B）树突状细胞（DC）消化系统疾病的诊查诊断学着眼现在病史与症状体格检查实验室与辅助检查消化系统疾病的诊查诊断学——病史着眼现在病史很重要:如消化性溃疡、癌变、RE-哮喘？等耐心、细致、客观系统分析、归纳与思考诊断试验消化系统疾病的诊查诊断学——症状着眼现在腹痛：最常见症状腹痛部位急、慢性局部、弥漫牵涉（放射）性质绞痛胀痛烧灼痉挛转移进食、制酸剂、体位、排便习惯腹胀、恶心、呕吐、嗳气、返酸、失血症状、消瘦、（瘙痒）黄疸间歇、持续消化系统疾病的诊查诊断学——体格检查着眼现在全面系统：诊断与鉴别诊断非常重要肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张（慢性肝病）面部：表情—严重性；苍白：失血腹部膨隆：肠梗阻—肠鸣音亢进（腹腔积液—肠鸣音消失、肥胖）移动性浊音（+：中等量）压痛（中上腹—溃疡病；右上腹：胆囊炎、右下腹：Crohn病等）肌卫、腹肌强直、反跳痛与肠鸣音、肝浊音界消失腹块（上腹：胰腺癌或假性囊肿；左右下腹：结肠癌或炎症性肠病脓肿）肝肿大、腹腔积液（肝硬化、颈静脉扩张—缩窄性心包炎）；脾肿大大关节炎、口腔溃疡（炎症性肠病）黄色瘤（脂质代谢障碍—胆汁性肝硬化）扑翼样震颤、踝阵挛（肝性脑病）直肠指检消化系统疾病的诊查诊断学—实验室与辅助检查（1）着眼现在血液常规：红白细胞、血红蛋白、血沉、电解质紊乱、肌酐、尿素氮等血液生化：肝病——肝功能试验（ALT、AST、ALP、-GT、直接/总胆红素A/G、凝血酶原时间PT、HBsAg等两对半、HCV抗体、ＨＢＶＤＮＡ、ＨＣＶＲＮＡ、抗核抗体—AHD、抗线粒体抗体—PHC）癌标记物：AFP、CEA、CA19-9、CA50等粪便常规：OB、Hp13C或14C-呼吸试验：Hp活组织和脱落细胞检查：肝组织活检；黏膜病变检查、脱落细胞分子生物学检查：分子诊断——细菌、耐药性YMDD、先天性基因异常肿瘤分子分型（基因型）与个性化治疗（放、化化疗敏感、耐药）、单抗消化系统疾病的诊查诊断学—实验室与辅助检查（2）着眼现在内镜检查：胃镜、十二指肠镜（ERCP）、（双气囊推进式）小肠镜、结肠镜、（微型、超声）腹腔镜、胆道镜、胰管镜、胶囊内镜色素内镜、放大内镜影像学检查：超声（B超、彩色多普勒超声、超声内镜）X线检查（平片、GI等）CT、螺旋CT、MRCP放射性核素（下消化道出血等）正电子射线断层检查（PET）消化道动力学检查（食管腔PH、LES张力、胃电图）检查项目选择（表4-1-1：P401；分论）食管炎慢性胃炎放大内镜下胃黏膜微细结构及病理C型树枝状D型斑块状E型绒毛状放大染色内镜诊治大肠侧向发育肿瘤一EUS诊断胰腺癌双气囊电子小肠镜消化系统疾病的防治治疗与预防着眼现在一般治疗（饮食营养、精神心理、生活安排）药物治疗（病因、对症）介入治疗（治疗内镜）手术治疗进展与展望展望将来消化内镜技术的发明与发展——消化道疾病诊治革命性的变化幽门螺杆菌的发现与研究——上消化道疾病病因学、机制与诊治的全新认识慢性肝病——有待攻克的难题消化道肿瘤的研究——任重道远但机遇与挑战并存我国疾病消化谱的变化——值得关注新的研究热点展望将来消化内镜技术的发明与发展消化道疾病诊治革命性的变化构造纤维内镜——电子内镜种类胃肠镜—超声内镜—色素胃镜—放大内镜—胶囊内镜（VCE）—推进式双气囊小肠镜（DBE）“无孔不入”（食管、胃、肠、肝、胆、胰）用途直视（炎症、溃疡、肿瘤）——活检病理与分子生物学检查（诊断与研究）——动态随访诊断Barrett食管—慢性胃炎分类—胃癌（早期胃癌发生发展—大肠癌（平坦型大肠癌）发生发展治疗：“治疗内镜”（微创）食管狭窄扩张术及支架置入术——食管胃底静脉曲张防治出血治疗（硬化剂与皮圈套扎术）——非静脉曲张消化道出血止血（局部药物喷洒、注射，微波、激光、热探头、血管夹钳夹）——消化道息肉切除术—早期肿瘤（食管胃肠）黏膜切除术—十二指肠乳头括约肌切开术：胆道碎石、取石，胆管内外引流，胰胆管支架放置术——腹腔镜、经胃内镜下腹腔手术“外科医生失业”“消化内镜专业技术及队伍建设”Cardia/GastricVarices:severevaricealhemorrhageResultsofSclerotherapyBandLigation(EVL)EndoscopicSubmucosalDissectionMarkingInjectionDissectthesubmucosallayerCuttingfinishedCuttingaroundthelesionResectedspecimenDissectionFinishByDissectionorSnaring≤1.0cm结石气囊扩张后取石ERCP↓乳头气囊扩张↓取石不破坏乳头!胆管嵌顿结石取出展望将来幽门螺杆菌的发现与研究上消化道疾病病因学、机制与诊治的全新认识1983年Warren和Marshall发现人类胃内幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，H.pylori）——“近20多年来最著名的细菌”慢性胃炎的主要病因消化性溃疡（PU）的重要致病因素——根除H.pyloriPU由“终生疾病”成了“可治愈疾病”：复发率大降（70-80%—10%）胃癌的高危因素——H.pylori感染蒙古沙士鼠胃癌模型——H.pylori感染的防治：胃癌预防的重要策略（宿主胃癌易感性）——H.pylori耐药性胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALTlymphoma）重要病因H.pylori治疗性及预防性疫苗的研制与应用123中国不同地区幽门螺杆菌感染率广东山东河北云南宁夏江西陕西福建黑龙江北京山西广西上海湖南安徽河南贵州甘肃西藏30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%42.01±4.10%57.63±2.05%59.77±4.24%84.62±8.70%幽门螺杆菌感染率广东省最低：42%西藏最高：84%；北京：57%；上海59%慢性胃炎胃MALT淋巴瘤消化性溃疡胃癌1994年国际癌肿研究机构（IARC）将Hp列为Ⅰ类致癌因子幽门螺杆菌（Hp）在世界范围的人群感染率50%胃癌和H.pyloriCarcinogenicityinHumansWHO/IARC(1994)GroupIDefinitecarcinogenGroup2AProbablecarcinogenGroup2BPossiblecarcinogenGroup3UncertainGroup4Notacarcinogen展望将来慢性肝病有待攻克的难题肝纤维化化慢性肝病（乙、丙肝等治疗）——肝纤维化（有可能逆转、易感性诊断、防治）——肝硬化——肝癌门脉高压症慢性肝病——肝纤维化——肝硬化——门脉高压症食管胃底静脉曲张防治出血（严重）、腹水、感染等肝功能衰竭慢性肝病——肝功能衰竭（最终结局）——肝移植（免疫抑制剂：普复可乐；活体肝移植：60%活体供肝给成年亲属成功；拉米呋啶等核苷酸类似物抗乙肝防术后复发，扩大指征。——新一代人工肝支撑系统（肝细胞为生物材料）——肝干细胞移植（理论诱人）展望将来消化道肿瘤的研究发病率高：50%人类肿瘤（最常见）早期诊断策略与早期治疗（目前重点）胃癌：胃镜+活检（5mm）—色素胃镜、放大内镜、超声内镜（鉴别指导治疗）；胃癌前疾病（高危人群—随访）：萎缩性胃炎（伴肠上皮化生和异型增生—胃癌前病变）、胃息肉、胃溃疡、术后。大肠癌：1.癌前患者随访和防治性治疗（如腺瘤摘除）；2.对无症状人群普查：不同级别普查方案（极高危、高危、一般危险）。原发性肝癌：AFP+B超检查高危对象（35岁+HBsAg阳性或有慢性肝炎病史）并随访可发现“亚临床型肝癌”。胰腺癌：难题。B超+CT+ERCP；超声内镜引导下胰腺穿刺活检、ERCP过程中胰液收集及细胞刷行细胞学检查；标记物CA19-9、CA50、CEA；胰液或粪便K-ras基因检查；综合治疗（手术、介入、化疗、放疗、免疫、中药等）基因组、HapMap与基因单核苷酸多态性（SNP）、蛋白组：预测医学（Prediction，P）、预防医学（Prevention或干预Preemptive，P）、分子分型与个性化治疗医学Personalizedtherapy，P）——当今热点任重道远——机遇与挑战并存全世界所有癌肿的发病和死亡数(男性&女性)发病数死亡数消化系统癌3,000,0002,200,000肺癌1,250,0001,100,000乳腺癌1,000,000400,000泌尿系癌1,000,000450,000妇科癌850,000400,000白血病-淋巴瘤700,000450,000癌肿总数10,000,0006,200,000出身——正常——亚健康——疾病——治疗——死亡分子水平早期诊断与干预ED+PreemptiveP易感基因、健康指导、健康管理HGP、HapMapPredictionP现在与未来消化道肿瘤的基础与临床研究应做什么？P分子分型与个性化治疗Personalizedtherapy量体裁药预防生物样本库+高通量的生物芯片技术+系统生物学分子分型与预后评估PrognosisP三P医学PPPP预测Prediction（营养基因组学Nutrigenomics）预防Prevention干预Preemptive（早期诊断）个性化治疗Personalizedtherapy预后评估Prognosis—预测预后（药物基因组学Pharmacogenomics）现在与未来消化道肿瘤的临床研究应做什么？展望将来我国疾病消化谱的变化值得关注新的研究热点•生活、卫生水平提高；•保鲜、新鲜蔬菜水果•根除H.pylori普遍开展；•H.pylori疫苗问世及应用H.pylori感染率下降NSAIDs选择性COX-2Inhibitors饮食结构改变消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌发病率下降疾病谱发生改变疾病谱发生改变结肠癌饮食结构改变疾病谱发生改变脂肪肝炎症性肠病反流性食管炎发病率上升高脂饮食肥胖生活、饮食习惯改变高脂饮食肥胖疾病谱发生改变生活、卫生水平提高乙型肝炎疫苗的普遍应用慢性肝炎、肝硬化、肝癌发病率下降HBsAg携带率降低(10%-1%)脂肪肝脂肪肝的病因药物皮质类固醇激素雌激素等代谢和遗传因素高脂血症脂肪代谢障碍Wilson病等其他环境肝毒物炎症性肠病HIV感染小肠憩室病营养因素肥胖II型糖尿病TPN体重减轻过快饥饿酒精冰箱任重道远