肺部感染(重症肺炎)护理查房

重症肺炎的护理查房RICU内容程序介绍疾病汇报病史护理诊断护理措施健康指导概念：肺部感染是慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、肺炎、支气管扩张感染等肺部感染性疾病的总称.主要是指下呼吸道的感染。肺炎的分类解剖分类病因分类患病环境分类肺炎的解剖学分类大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个肺段。小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡。间质性肺炎：支气管壁、支气管周围间质及肺泡壁。病因分类1．细菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎等2．非典型病原体所致的肺炎如军团菌肺炎等。3．病毒性肺炎如腺病毒肺炎等。4．真菌性肺炎如白色念珠菌肺炎等。5．其他病原体所致的肺炎如立克次体肺炎等。6．理化因素所致的肺炎如放射性肺炎等患病环境分类•社区获得性肺炎指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌；•医院获得性肺炎（医院内肺炎）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后发生的肺炎，或原有感染但在住院期间发生新的感染或出院后48h内发生（包括老年护理院、康复院）。好发人群：ICU、长期卧床、气管切开、留置导管者等感染途径：口咽部吸入为主、血源性播散等重症肺炎的诊断标准?许多国家制订了重症肺炎的诊断标准，虽不同但都注重肺部病变的范围、器官的灌注和氧合状态。我国的标准：①意识障碍；②R＞30次/分；③Pa02＜60mmHg，Pa02/Fi02＜300，需行机械通气治疗；④BP＜90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑥尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h或急性肾衰需要透析治疗。病因、发病机制和病理正常的呼吸道免疫防御机制下降1.病原体因素2.宿主因素传播途径：空气吸入，血行传播，临近感染部位蔓延，上呼吸道定值菌的误吸所处环境：社区，医疗机构临床症状变化较大，取决于致病菌和缩主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有症状加重，并出现脓性或血性痰，伴或不伴有胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，甚至呼吸窘迫，早期体征不明显，严重者可有呼吸频率增快、发绀，肺实变时可有实变的体征。有并发症时出现相应的症状和体征。临床表现病史概述：现病史患者，胡继元，男性，83岁，因左侧肢体无力半月，意识障碍10天入院。7.6入院体查：T36.9℃，P80次/分，R20次/分Bp150/90mmHg，神志呈嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm。7.9转入我科，患者昏睡状态，心电监护示：HR:76次/分，R：28次/分，BP:110/58mmhg，SO2:90%，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。神经系统检查：昏睡，问之无对答，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，血气示：PH:7.40，PaCO2：44mmHg，PaO2:62mmHg,SpO2：91%,HCO3-：27.3mmol/L，K+：4.0mmol/L，Na+：136mmol/L。既往史既往有“高血压病”史，最高210/110mmHg，有“心肌梗死”病史，发病后活动耐力尚可，否认“2型糖尿病、肝炎、结核”史，否认手术、外伤、过敏、输血史。转入诊断：诊疗计划：1完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检查。2.转入后予美罗培南抗感染，血必净清除炎症介质，痰热清化痰，甘露醇、甘油果糖降颅压，能全力氨基酸、果糖粉营养支持治疗3.经气管切开处外接呼吸机辅助通气：模式及参数为：SIMV+PSV+PEEPf14次/minPI12cmH2OPS12cmH2OPEEP4cmH2OFiO235%。4告病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量。治疗要点控制感染降颅压保肝，营养支持氧疗支持美罗培南,去甲万古甘油果糖，甘露醇多烯磷脂酰胆碱+复方甘草酸苷粉针，果糖粉，氨基酸有创通气，气切处吸氧保持呼吸道通畅吸痰，震动排痰，翻身扣背2014-07-07血常规：白细胞计数10.26×10^9/L，中性粒细胞79.4%。提示感染；生化常规(1)：丙氨酸氨基转移酶82U/L，提示肝细胞受损；C反应蛋白113.30mg/L,提示病人处于感染急性期。因无法进食，大小便失禁，予以留置导尿管胃管07-10痰培养+药敏：鲍曼不动杆菌，予接触隔离07-10日予留取右锁骨下静脉置管，加强营养及补液，并监测CVP。07-16予拔除，留取残端送培养07-16予足泵治疗，防止血栓形成07-17行右侧贵要静脉PICC置管实验室检查项目时间丙氨酸氨基转移酶(U/L)C反应蛋白(mg/L)白细胞计数(10^9/L）中性粒细胞(%)正常值9-600-63.5-9.540-757月7日82113.310.2679.47月13日27872.98.383.17月22日6220.87.8175.1主要护理问题1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关3.体温异常：发热与肺部感染有关4.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关5.潜在并发症:下肢静脉血栓清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关护理目标：患者意识改变，能咳出痰液1）环境：维持合适的室温（18-20℃）和湿度（50％-60％）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。3）震动排痰，翻身扣背4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染气管切开的护理.pptx5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。评价：7月18患者神志清楚，痰液可经气切处喷出气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重护理措施：1.保持室内温度、湿度适宜2.予气切处持续低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN。3.严密观察病人的生命体征4.定时翻身拍背，促进有效排痰5.遵医嘱用药，观察用药后反应。6.监测血气，及时掌握病人情况。评价：7月18日患者疾病未加重，生命体征平稳。体温升高：与感染有关护理目标：患者的体温维持在正常范围1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。2)休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。3)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4)保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。5)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等6)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。评价：7月16日T36.6℃，未出现高热现象皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关护理目标：没有压疮发生护理措施：1.予卧气垫床，背部垫软枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。2.发现皮肤问题及时处理。3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。6.遵医嘱使用抗生素。护理评价：未出现新的压疮潜在并发症:下肢静脉血栓护理目标：没有下肢静脉血栓的发生1.下肢抬高20-30度，膝下垫一软枕，注意下肢保暖，室温要适宜，鼓励患者下肢活动2.避免下肢输液3.皮下注射低分子肝素钠4.给予足泵应用，每日3次护理评价:7.23,没有下肢静脉血栓的发生出院指导预防指导：向家属讲解疾病的病因及诱因。增强营养，改善体质。避免受凉、淋雨等。皮肤炎症及伤口感染及时治疗，因长期卧床、体弱注意经常改变体位，翻身、拍背，咳出气道痰液知识指导：遵医嘱按时用药，了解药物的作用、用法疗程和不良反应。学会各种管道的简单护理，定期随访。出现发热，心率增快、痰液增多时等症状时，应及时就诊胃管护理：1妥善固定2鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。3鼻饲期间保持口腔卫生。4.每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38℃左右宜灌注量不宜过多（以200ml为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。5.定时冲管，定时变换加热器的位置6.加强巡视，做好床边交接班，将导管置入深度列入交接班内容导尿管护理：1保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日消毒尿道口2次，每周定时更换集尿袋，每2周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。3多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。深静脉置管的护理.1导管护理:导管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止机械性堵塞.2导管冲洗:每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素10ml做正压封管3穿刺部位护理:穿刺部位应每周消毒处理、更换透明贴膜2次。气管切开的护理1.气管切开病人一般取半卧位或仰卧位，嘱注意休息，饮食流质或半流质等易消化食物2.设专人护理，嘱清醒病人不能自行拔管，对不合作的病人适当约束肢体，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外3.因病人不能发音，给予纸笔让其书写，便于沟通4.保证套管通畅，随时吸出套管内分泌物，并观察分泌物的颜色、性质、量及粘稠度，按时清洁、消毒内套管，一般每6-12小时一次，分泌物多者1-2小时一次，如有浸湿或污染应及时更换气管切开的护理5.经常观察细带的松紧度，牢固性，松紧度要适中，以容纳一指为宜6.保持套管清洁及时更换污染的套管垫7.注意观察病情，皮下有无气肿，呼吸困难是否加重，如有病人皮肤发绀，出冷汗，血压下降及时汇报医生做好抢救工作，认真做好护理记录8.加强口腔护理9.保持室内温度、湿度，一般室内保持在20度，适度在60％－80％以利于痰液排除