肺部感染

1教案2011~2012学年第一学期课程名称肺部感染性疾病开课系部临床医学系开课教研室内科教研室授课教师付峰波职称讲师授课班级08级见习一班学生人数144人长沙医学院教务处制2长沙医学院教案课程名称内科学授课题目（章节或主题）肺部感染性疾病教授教师付峰波所属系（部）临床所属教研室内科职称讲师授课时间2011年9月3-4节授课时数2学时授课班级临床专业（本科√专科）08级见习一班教学课型理论课√实验课见习课习题课讨论课其它教材名称、作者、出版社及出版时间内科学.陆再英钟南山.人民卫生出版社,第7版2009教学目的和要求：1、掌握肺炎的分类和诊断程序2、重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗3、了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断重点与难点：重点：肺炎的临床症状及治疗难点:肺炎的分类鉴别诊断教学方法（请打√选择）：讲授法√讨论法启发法自学辅导法练习法（习题或操作）读书指导法PBL（以问题为中心的教学法）其它教学手段（请打√选择）：板书实物标本挂图模型投影幻灯录像CAI√（计算机辅助教学）肺部感染性疾病呼吸系统的解剖呼吸中枢传导神经呼吸肌支气管—肺（呼吸器官）•呼吸器官的解剖上呼吸道（鼻咽喉）--气管—总支气管—叶支气管—段支气管—终末细支气管—呼吸性细支气管—肺泡囊和肺泡•终末呼吸单位末梢细支气管远端为肺的终末单位，约有10000个，上接终末细支气管，内含三级呼吸性细支气管，管壁肺泡数逐级增多。每一呼吸细支气管接2—11个肺泡管，再接肺泡囊和肺泡，肺泡总数3—3.7亿个，肺泡表面积100平方米此列为提示栏（包括重点、难点、教学方法、教学手段、更新教学内容、教书育人等）时间分配3肺间质指肺泡基底膜与肺泡毛细血管周围空隙及其中的细胞与结缔组织肺间质分为肺泡间质和肺泡外间质肺泡外间质具有较大的伸展性，是肺水肿时液体主要积聚的部位流行病学近二三十年来，虽然抗生素和其它抗微生物药物迅速发展，重症护理水平不断提高，但由于病原体的变迁、细菌耐药菌株的增多、人口的老化以及免疫损害宿主的增多等，使肺部感染的总体死亡率并没有明显下降甚至有所上升。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素病原体引发肺炎的途径：1带菌气溶胶吸入2血行播散3邻近感染部位蔓延4上呼吸道定植菌的误吸分类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔渗出性病变为主，不累及支气管常见致病菌为肺炎链球菌X线显示肺叶或肺段实变阴影2、小叶性肺炎（lobularpneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：病原体经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等小叶性肺炎无明显的肺实变体征X线显示沿肺纹理分布的融合性斑片状阴影3、间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影（二）病因分类1、细菌性肺炎最常见占肺炎的80%2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎（三）患病环境分类重点重点4按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎诊断依据：症状体征实验室检查X线表现同时除外非感染性疾病。2、医院获得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎无感染高危因素的患者常见病原体依次为肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌有感染高危因素患者常见病原体为铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎克雷白杆菌高危因素指高龄、营养不良、有糖尿病等基础疾病诊断依据：1发热超过38℃2血白细胞增多或减少3脓性气道分泌物4临床征候群两个或以上加上X检查出现新的或进展的肺部浸润影临床表现症状：发热、咳嗽、咳痰，胸痛、呼吸困难、呼吸窘迫体征：一般生命体征的改变肺部体征（一）确定肺炎诊断（二）评估严重程度重症肺炎标准1主要标准：①有创通气②使用血管收缩剂2次要标准：①R≧30次/分②氧合指数≤250③多肺叶浸润④意识障碍/定向障碍⑤BUN≥20mg/dl⑥WBC＜4×109/L⑦PLT10×109/L⑧T36℃⑨低血压，需液体复苏（三）确定病原体原则是尽早采集避免污染及时送检1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养痰培养的“合格”标本：每低倍视野鳞状上皮细胞10个白细胞25个或鳞状上皮细胞/白细胞1:2.5治疗原则抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48～72小时后应对病情进行评价肺部感染抗菌药物的选用方法：有经验性选药和病原学诊断选药。各自的优缺点经验性选药是指根据临床资料，结合以往积累的病原学诊断和治疗经验，以及本地区肺部感染重点5的常见病原体及其耐药规律，分析本次可能感染的病原体和药物敏感特点，选择可能敏感的抗生素，积极进行抗感染治疗的选药方法。病原学诊断选药是指根据细菌培养及其药物敏感试验结果，选择敏感抗生素进行治疗的选药方法。在选择药物时，当药物敏感试验结果显示同时对数种药物敏感，则选择敏感度高、抗菌谱窄、低毒、在呼吸道分泌物中浓度较高、价廉的药物。理想的抗菌药物必须具备①对病原体有效。②使用方便，既可口服，又可注射。③对人类肠道菌群不造成选择性作用，而不引起肠道菌群失调。④对全身组织有良好的渗透性。⑤有良好的药代动力学特性。⑥毒性低，妊娠、哺乳妇女能安全使用。⑦价格低廉。常用药物治疗青壮年，无基础疾病者首选药物：青霉素，静脉滴注，一次240万U，每6或4小时1次。或阿莫西林，口服，一次0.5～1g，一日3次。或头孢唑林，静脉滴注，一次1g，每8小时1次，或头孢呋辛酯口服，0.5g，每8小时1次素。疗程7～10日。次选药物：多西环素，口服，一次0.1g，每12小时1次。或左氧氟沙星0.2g口服，一日两次。莫西沙星0.4g口服，一日一次。疗程7～10日。•注：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故不宜单独应用大环内酯类，但对非典型病原菌仍有良好疗效。老年人或有基础疾病者•首选药物：头孢呋辛，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次，或阿莫西林克拉维酸，口服或静脉滴注。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次，加或不加阿奇霉素或克拉霉素；疗程7～10日•次选药物：左氧氟沙星，静脉滴注，一次0.2g，每12小时1次，或莫西沙星，口服，或静脉滴注，0.4g，一日1次。疗程及临床稳定标准•肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需7-10天甚至更长。•停药标准：体温正常+无临床不稳定征象•肺炎临床稳定标准为：（1)T≤37.8℃;(2)心率≤100次/分；（3）呼吸频率≤24次/分；（4）血压：收缩压≥90mmHg;（5）呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHg;(6)能够口服进食；（7）精神状态正常。•抗菌药物治疗后48-72小时有效评价标准：（1）体温下降（2）症状改善（3）临床状态稳定（4）白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟•如72小时后症状无改善，其原因可能有：重点6（1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药（2）特殊病原体感染如结核分枝杆菌，真菌，病毒等（3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（4）非感染性疾病误诊为肺炎（5）药物热预防•加强体育锻炼，增强体质•减少危险因素如吸烟酗酒•注射流感或肺炎疫苗第二节细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）抗原结构：荚膜多糖抗原菌体抗原致病物质：荚膜肺炎链球菌溶素O脂磷壁酸神经氨酸酶病因和发病机制•肺炎球菌属革兰阳性球菌，引起的肺炎占CAP的半数•该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用•冬春发病，男性多见。上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖•病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧•易累积胸膜引起渗出性胸膜炎[病理]分为四期：一、充血期:肺泡壁毛细血管扩张、充血主要见于发病后1～2天肺泡内：浆液性渗出少数红细胞中性粒细胞巨噬细胞大量细菌二、红色肝变期：肺组织实变，切面呈红色肝样掌握7•发病后3～4天肺泡内：大量红细胞含巨噬细胞的渗出物一定量纤维素少量嗜中性粒细胞三、灰色肝变期：肺泡壁毛细血管受压呈贫血状态。肺叶肿胀，重量增加，切面呈灰色发病后的第5～6天。肺泡内：红细胞大部分溶解消失大量白细胞纤维素为主四、消散期：发病后1周左右肺泡内：病原菌被巨噬细胞吞噬、溶解纤维素逐渐溶解巨噬细胞增多由于肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发的组织坏死或空洞形成，肺泡壁结构未遭破坏，愈合后，肺组织可完全恢复其正常结构和功能。此外，抗菌素广泛应用和早期治疗，典型的病理分期已不多见，以轻症或不典型病例多见。症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）体征一•高热的表现：急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮温高且干燥，心率增快。•腹部体征（肠胀气上腹部压痛）与炎症累及膈胸膜有关。•重症者循环系统出现休克症状（多汗发绀血压降低脉搏细速皮肤湿冷心动过速心律失常等）•神经精神症状（烦躁嗜睡昏迷等）累及脑膜可出现头痛视物模糊喷射状呕吐颈项强直等症状。体征二肺部体征早期－肺部体征无明显异常。中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，肺泡呼吸音减弱或消失，病理性支气管呼吸音后期－细菌被吞噬清除渗出物被溶解或被淋巴管吸收或被咳出，听诊出现湿啰音炎症累及胸膜时有胸膜摩擦音并发症1、感染性休克2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎掌握8实验室检查血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测X线表现(一)充血期：常无明显X线征象。1、仅有肺纹理增粗。2、病变区肺透过度略低。(二)实变期：1、呈肺叶或肺段性实变阴影。2、密度均匀，肺纹不能显示，内可见支气管气象。3、实变部位肺体积略大或正常，无明显缩小。X线表现(三)消散期：病变阴影密度减低，呈散在、大小不等和分布不规则的斑片状致密影，呈现¡°假空洞¡±征。肺纹理增粗、模糊。吸收不全者可残留纤维索条瘢痕或形成机化性肺炎3到4周完全消散诊断症状体征血常规胸片病原学治疗1.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日2.支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等胸痛者酌情镇痛药给氧（PAO260mmHg或有发绀）胃肠道反应，暂禁食、禁饮和胃肠减压。神经精神症状者可用地西泮或水合氯醛，不用如苯巴比妥等有呼吸抑制作用的镇静药。3.并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流9预防避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年二葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者血源性肺脓肿脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸葡萄球菌革兰染色阳性球菌致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定病理•肺组织散布的一些以细