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肺部感染性疾病南方医院呼吸内科刘爱华Case1男性，26岁，发热，咳嗽，铁锈色痰，胸痛，血白细胞总数和中性粒细胞升高，查体：右肺叩诊浊音，语颤增强，呼吸音减低Case2：患者，男，22岁。畏寒、高热（39-40℃）、咳嗽、咳痰（脓痰、痰中带血）二周。有静脉注射海洛因（自来水稀释）史一年。查体：神志恍惚，巩膜黄染，双前臂皮肤有密集小针眼，右胸语颤增强、叩诊浊音、双肺可闻及水泡音，心界扩大，肝脾无肿大。化验：血WBC49.3X109/L，N88%,RBC2.7X109/L、Hb88g/L;血培养(二次)：金黄色葡萄球菌（MRSA）X-ray：双肺阴影，有融合，左肺空洞含气液平，右肺气囊肿。超声心动图：右房、右室扩大，三尖瓣增厚、有2.3X1.8cm大小的赘生物。诊断：金葡菌败血症、金葡菌肺炎、心内膜炎。治疗：万古霉素（稳可信）有效。手术后须用敏感抗生素6-8周，三次血培养阴性后停药。吴XX，女性，56岁。尿蛋白阳性22年，规则透析17月，于06-1-6行同种异体肾移植术，术后一直服用免疫抑制剂和强的松，因咳嗽、气促3天于06-4-3入住我科。4/4呼吸困难加重予人工呼吸机辅助通气。考虑：肾移植术后重症肺炎（巨细胞病毒肺炎？卡氏肺孢子虫肺炎？）予以更昔洛韦+百炎净+大剂量免疫球蛋白+抗生素+支持治疗病情好转40多天后好转出院05-11-2306-1-26尿毒症性心肌病06-4-406-4-1106-4-1706-4-2106-4-3006-9-2506-4-406-4-406-4-406-4-2406-4-2406-4-2406-5-1206-5-1206-5-12第三章肺部感染性疾病第一节肺炎概述1、定义：肺炎（pneumonia）：指病原微生物或其它因素所致肺实质〔包括终末气道（呼吸性细支气管-肺泡管）、肺泡腔及肺间质等〕炎症。2、病因：感染（最常见）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物。3、流行病学：抗生素使用之前肺炎威胁大→抗生素的发展→肺炎病死率有所下降→近几年肺炎总的病死率不再↓，甚至有所↑，特别是落后地区的儿童肺炎、老年性肺炎、免疫功能低下并发的肺炎。WHO统计：急性呼吸道感染在全球人口死因中排序第2位，肺炎病死率占呼吸道急性感染病死率75.5%；我国：肺炎第五位。4、发病情况：发病率、病死率与下述因素有关：病原体变迁、易感人群结构改变、医院获得性肺炎发病率增加。引起肺炎发病率及病死率高的因素：1）病原体变迁；→2）易感人群结构改变；3）医院获得性肺炎发病率增加；4）病原学诊断困难；5）不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加；6）部分人群贫困化加剧。老年或机体免疫功能低下者并发肺炎治疗尤为困难，病死率高。5、正常呼吸道免疫防御机制：支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞等→隆凸以下无菌肺炎发生决定于：病原体和宿主因素。病原体数目多+毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害→肺炎6、分类A、病因分类（有利于针对病因进行治疗）（从痰、纤支镜刷取物、灌洗液中获取病原体）肺炎的病因有：感染性、理化性、免疫性、变态性以感染性病因最常见其中细菌性肺炎约占肺炎80%。1、感染性*（infection）：细菌△、病毒、真菌、支原体、立克次体衣原体、衣原体、寄生虫等。2、理化性（physicochemical）：类脂性lipid、毒气toxicgas、毒物poison、药物drug、放射线radiation等。3、免疫、变态反应性：过敏性肺炎allergicpneumonitis-肺部嗜酸性粒细胞浸润。〔细菌性肺炎〕1、G+球菌：肺炎球菌、葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。2、G-菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌。3、厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。30年代以前，90%以上细菌性肺炎为肺炎球菌；近20年，肺炎球菌肺炎有所下降，而G-杆菌肺炎不断增加、新的病原菌（如军团菌）肺炎发生率逐年增加。[非典型病原体肺炎]嗜肺军团菌、肺炎支原体、衣原体[病毒性肺炎]腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等[真菌性肺炎]白色念珠菌、曲菌、放线菌、肺孢子菌。[其它病原体所致肺炎]立克次体、弓形虫、寄生虫等。机体免疫力低下（AIDS）易伴发卡氏肺孢子虫、结核菌、弓形虫、奴卡菌等。B、按患病环境（获得方式）分类：社区获得性肺炎（院外肺炎）（communityacquiredpneumoniaCAP）：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括：有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。诊断依据：1）新近咳、痰或原有呼吸道疾病加重，伴脓性痰或胸痛；2）发热；3）肺实变体征和（或）湿罗音；4）WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L，伴或不伴核左移；5）X线显示片状、斑片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸水。以上1~4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病。CAP常见病原菌：肺炎球菌（40%）、金葡菌、流感嗜血杆菌（3-12%）、军团菌、支原体、衣原体和病毒。G–菌（20%，主要肺炎克雷白杆菌）。病原体入侵途径：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。医院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）-又称医院内肺炎（nosocomialpneumonia，NP）：入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。HAP：呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）卫生保健相关性肺炎（healthcareassociatedpneumonia，HCAP）诊断依据：X线出现新、或进展的肺部浸润影，加上以下两个或以上临床征候群。1）T38℃；2）WBC增多或减少；3）脓性分泌物。HAP常见致病菌￭无感染高危因素患者的常见病原体：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌；￭有感染高危因素患者的常见病原体：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。HAP特点：免疫功能低下、使用抗肿瘤药物或免疫抑制剂、医源性因素（导管、辅助呼吸、雾化吸入等）及不合理使用抗生素→病原体复杂多变→G-菌肺炎病死率高达30%~40%。各种因素导致细菌耐药增加。耐药菌株通过质粒或染色体传递耐药性给下一代→抗生素疗效受到抑制→耐药细菌所肺炎成为肺炎防治热点。•“超级感染”（superinfection)：耐药菌引起的肺部感染（绿脓、金葡菌、肺克）；应用广谱抗生素常常引起。C、解剖分类1、大叶性（肺泡性）肺炎:病原菌肺泡炎变↙↘肺泡间孔（Cohn孔）→扩延到其它肺泡→肺段、肺叶炎变致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片：肺叶或肺段的实变阴影。2、小叶性（支气管性）肺炎:↙病原体支气管→细支气管、终末细支气管、肺泡炎症致病菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌等。X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，密度浅而模糊。3、间质性炎症:细菌、病毒→支气管壁及支气管周围→肺泡壁增生、间质水肿病原体：细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等。X线：一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。7、临床表现:症状：咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛，病变范围大者可有呼吸困难，多数有发热。体征：呼吸快、肺实变体征、或并发胸腔积液体征。肺部G-杆菌感染的共同点:肺实变或病变融合，组织坏死后→多发性脓肿1)确定肺炎诊断：必须与上下呼吸道感染鉴别。还需与以下疾病相鉴别:A、肺结核：多有全身中毒症状。X线:肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，空洞或肺内播散。痰找抗酸杆菌。抗菌素无效。B、肺癌：多无急性感染中毒症状。伴发阻塞性肺炎，反复在同一部位发生，抗生素效果不佳。C、急性肺脓肿：随着病程进展，咳出大量脓臭痰。X线：脓腔+液平8、诊断与鉴别诊断D、肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，可有咯血、晕厥、呼吸困难较明显、颈静脉充盈。X线：尖端指向肺门的楔形阴影。E、非感染性肺部浸润：包括肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸粒细胞浸润症和肺血管炎等。2)评估严重程度：决定患者在门诊或住院甚或在ICU治疗。肺炎严重性决定于三因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度。此外下列因素会增加严重程度和死亡危险：病史：年龄﹥65岁，存在基础疾病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、长期嗜酒或营养不良。体征：呼吸﹥30次/分；脉搏≥120次/分；血压﹤90/60mmHg；体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶。实验室和X线异常：WBC﹥20×109/L或﹤4×109/L，或N﹤1×109/L；PaO2﹤60mmHg、PaO2/FiO2﹤300，或PaCO2﹥50mmHg；Cr﹥106umol/L或BUN﹥7.1mmol/L;Hb﹤90g/L或血细胞比积﹤0.30；血浆白蛋白﹤25g/L；感染中毒或DIC证据。X线：病变累及两个肺叶、空洞、病灶扩散、胸水。重症肺炎：需要呼吸支持、循环支持、加强监护和治疗。（各国均注重病变范围、器官灌注和氧合状态）。美国感染疾病学会/胸科学会（IDSA/ATS）2007年成人CAP共识指南的重症肺炎标准：主要标准：1）需要有创机械通气；2）感染性休克需要血管收缩剂。次要标准：1）R≥30次/分；2）氧合指数≤250；3）多肺叶浸润；4）意识障碍/定向障碍；5）氮质血≥20mg/dL；6）WBC﹤4×109/L；7）血小板﹤10×109/L；8）T﹤36℃；9）低血压，需强力液体复苏。1项主要标准或3项次要标准以上—重症肺炎我国制订重症肺炎标准：①意识障碍；②呼吸﹥30次/分；③PaO2﹤60mmHg、PaO2/FiO2﹤300，需行机械通气；④血压﹤90/60mmHg；⑤胸片显示双肺或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；⑥少尿：尿量﹤20ml/h，或﹤80ml/4h，或急性肾衰需要透析。1）痰：痰定量培养分离的菌浓度≥107cfu/ml或连续分离到相同菌浓度105~106cfu/ml→致病菌；≤104cfu/ml→污染菌。2）经纤维支气管镜或人工气道吸引：细菌培养浓度105cfu/ml→致病菌。3）防污染样本毛刷（protectedspecimenbrush，PSB）：细菌浓度≥103cfu/ml→致病菌。4）支气管肺泡灌洗（BAL）：细菌浓度≥104cfu/ml→致病菌。5）经皮细针抽吸：敏感性、特异性好，但有创伤。6）血、胸水培养。9、确定病原体10、治疗：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括:*经验性治疗（根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素）;*抗病原体治疗（根据培养和药敏结果选择体外敏感抗生素）。11、预防第二节细菌性肺炎肺炎球菌肺炎pneumococcalpneumonia一、概述定义：肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎链球菌（strept-ococcuspneumoniae）所引起的肺段或肺叶的炎症。特征：突发起病（acute）、寒战高热（fever）、咳嗽（cough）、血痰（铁锈色痰）、胸痛（chestpain），肺实变体征。二、病因和发病机制肺炎球菌为G+双球菌，成对或短链排列。有夹膜，其毒力大小与夹膜多糖结构、含量有关，不同菌株多糖不同，有型特异性。第3型可产生大量夹膜，毒力最强。免疫功能正常时，肺炎球菌寄生在口腔、鼻咽部的正常菌群。免疫功能受损，肺炎球菌侵入人体而致病。发病以冬季与初春多发，常与呼吸道病毒感染相平行。患者多为青壮年，男性多。上呼吸道免疫功能受损→细菌进入下呼吸道、肺泡繁殖。肺炎球菌不产生毒素→不引起组织坏死或形成空洞。细菌夹膜（高分子多糖体）→侵袭组织→肺泡壁水肿，白、红细胞渗出→含菌渗出液经Cohn孔向肺中央扩展→累及肺段或肺叶；如在肺外周，累及胸膜→渗出性胸膜炎。三、病理典型的病理变化分四期：1、充血水肿期：充血、水肿液和浆液析出；2、红色肝变期：渗出纤维蛋白、红细胞