肺部查体1

胸部的体格检查诊断学胸部物理检测地位与意义胸部物理检查能准确反映触觉、扣诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音对胸部疾病诊断具有重要的意义能收集到许多具有重要价值的资料和征象但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断胸部区域胸廓组成行唐县医院第一节胸部的体表标志体表标志四角四窝三区八线胸骨柄、胸骨角(Louis角)：支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、相当于第5胸椎水平。标志着胸骨上窝腹上角：（胸骨下角）由7-10肋软骨与胸骨下端构成70-1100角度与呼吸、体形有关标志：肝左叶、胃、胰腺剑突：肩胛骨：肩胛下角（第7或第8肋骨水平）脊突：正中线标志；第七颈椎棘突---计数胸椎标志肋脊角：第12肋骨与脊柱构成夹角自然陷窝锁骨下窝锁骨上方的凹陷处相当于二肺尖的上部锁骨下方的凹陷处下方为第三肋骨胸骨柄上方的凹陷处气管位于其后上肢内侧与胸壁相连的凹陷处为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌二肩胛下角连线至十二胸椎之间区域肩胛骨内缘之间的区域解剖区域垂直线标志前正中线锁骨中线胸骨线胸骨中线锁骨中点向下的垂线沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线腋中线腋前线腋后线腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线肩胛线后正中线脊柱中线双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线肋骨12对，1-7分别与胸骨相连8-10肋骨与三个联合到一起后与肋骨相连11-12肋骨----浮肋肋间隙：四、肺和胸膜的界限平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平肺上界：为一向上凸起的弧线肺外侧界：肺上界向下延伸肺下界：始于第6肋骨锁骨中线的位置：第六肋间隙腋中线位置：第八肋间隙肩胛线：位于第十肋骨自胸锁关节下行肺内侧界右侧几乎垂直下行至第六肋骨处转折向右第四肋软骨处向左达第四肋骨处沿第四-六肋骨前面下行叶间隙：叶与叶之间由脏层胸膜分开斜裂：后起第三胸椎液后线第四肋骨相交至于第六肋骨与软骨相交处水平裂：起于液后线第四肋骨，至于第八肋间隙胸骨右沿胸部检查的顺序与原则视、触、叩、听前胸部、二侧胸部、背部视诊(Inspection)二．胸廓（一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。（二）病理胸廓：1.扁平胸：前后径〈横径1/22.桶状胸：前后径=横径胸廓呈圆桶形。3.佝偻病胸（1）鸡胸：前后径〉横径（2）佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；各类体格畸形肺部视诊三.呼吸运动（一）正常呼吸运动:受神经和体液控制，男性和儿童为腹式，女性为胸式（二）异常呼吸1.呼吸类型的改变（1）胸式呼吸↓一见与肺.膜炎.胸壁病变。（2）腹式呼吸↓一见与腹部疾病：腹膜炎.腹水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤.2.呼吸困难（1）吸气困难：上呼吸道阻塞（三凹征）肿瘤和异物（2）呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞COPD,(3)混合性呼吸困难:端坐呼吸，心衰，二狭。转卧或折身呼吸，心衰，神经疾病。平卧呼吸，肺叶切除术后，肝硬化，低血容量呼吸频率①呼吸过速：20次以上，发热，甲亢，心衰，疼痛②呼吸过缓：12次以下，麻醉，镇静剂过量，颅压高③呼吸深度的变化：库斯莫尔呼吸，神经激动所致呼吸酸中毒正常成人呼吸频率12-20次/分、R：P为1：4T上升1°C，R增加四次呼吸深度呼吸浅快：呼吸深快呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重鼓肠1）生理：剧烈运动，情绪紧张2）病理：严重代酸，如尿毒症、Kussmaul呼吸节律呼吸，呼/吸2：1潮式呼吸：陈施式呼吸1.特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现.2.浅慢→深快→浅慢→停3.呼吸中枢兴奋性降低4.常见：中枢系统疾病,某些中毒特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸触诊1.气管位置2.胸廓扩张度3.语颤4.胸膜摩擦感触诊内容两手置胸廓下份前侧胸壁拇指指向剑突前胸廓扩张度后胸廓扩张度两手置背部约第十肋水平拇指与中线平行1.一侧活动度减弱：见与胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等2.双侧减弱：见与肺气肿.支气管炎等临床意义：语颤产生原理声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振正常：成儿，瘦胖右上左上，右胸上下语颤Tactlefremitus手掌腹侧手掌尺侧语颤顺序上下内外机制：声带振动产生声波→气管→支气管→肺泡→胸壁正常：成儿，瘦胖右上左上，右胸上下语颤语颤↑：①肺实变如大叶肺炎。②肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿语颤↓：①肺泡内含气量过多；②支气管阻塞；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。语颤的病理变化机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感叩诊1.叩诊音2.肺界3.肺底活动度1叩诊叩诊手法直接叩诊：拳头指掌、手指并拢以指尖间接叩诊:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端(3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主(4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性(5)每次扣击2~3下,在同一部位可叩打2~3次上下内外顺序清音浊音实音过清音鼓音叩诊音分类清音特点：呈中低音调，具有良好的持久性下上，左上右上浊音特点:叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等实音浊音的极端表现胸腔积液鼓音空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿过清音较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响见于肺气肿正常叩诊音(1)正常胸部有四种叩诊音(2)正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.上比下浊前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊背比前浊背部:背上部比背下部浊右腋下部较浊腋部:左腋前线下部:为鼓音(Traube区)肺部定界叩诊1.肺上界一肺尖宽度(1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度.Kronig峡(2)正常值:4~6cm(3)意义:缩小:见于肺结核增宽见于肺气肿2.肺下界(1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别为6.8和10肋骨.(2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升肺下界移动：一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围(1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界.记下从清音至浊音的那一点(2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为6~8cm(3)意义:肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连听诊内容1.呼吸音2.啰音3.语音共振4.胸膜摩擦音听诊部位及方法正常呼吸音1.支气管呼吸音2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音1.细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素2.柔和吹风样的Fu-Fu声3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音调较低，音响较弱，时相较短肺泡呼吸音减弱或消失产生机制及原因：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢1.肺泡呼吸音传导障碍2.影响胸廓或肺的扩张3.通气动力不足4.通气阻力增加肺泡呼吸音增强1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等2.酸中毒支气管呼吸音1.吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。“哈！”2.呼气音调高，响些，比吸气相长。3.正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。1.病理性：肺组织实变压迫性肺不张肺内大空腔支气管肺泡呼吸音（混合性）呼气相与吸气相时间相等，音调相同正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平肺尖部病理：1.肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时2.深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期啰音1.定义:呼吸音以外的附加音1.分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles,Rale)干啰音(哮鸣音)机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.1.持续时间较长2.带乐音的呼吸附加音，音调较高3.吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显4.部位不固定，易变性干啰音特点干啰音的分类哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)音调高低性质乐音性鼾声部位较小的支气管气管或主支气管或细支气管临床意义双侧性:1.慢性支气管炎2.支气管哮喘3.心源性哮喘局限性:1.支气管内膜结核2.肿瘤机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿罗音1.断续而短暂，一次即连续多个出现2.吸气时或吸气终末时较为明显3.部位比较固定和局限4.大中小水泡音可同时存在5.咳嗽或排痰后可减轻或消失湿啰音的特点按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:1.捻发音2.细湿啰音3.中湿啰音4.粗湿啰音大水泡音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等中水泡音发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎小水泡音发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎捻发音1.极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音2.特征:音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失3.生理性：老年人，长期卧床的病人4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎捻发音的机制细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音湿罗音的临床意义满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿鸣--心衰所致肺淤血、支气管肺炎局限性湿鸣--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在小湿鸣音--支气管炎或细支气管炎语音传导（语音共振）机制：嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上病理：1.语音传导↑--肺内有实变或空洞2.语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等疾病支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音1.支气管语音--语音共振↑，伴语颤↑，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。2.羊鸣音--语音强度↑，性质发生变化，颇似“羊叫声”Yi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及语音传导种类产生机制：与胸膜摩镲感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音特点：1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失2.最常听到的部位是前下侧胸壁3.变化快，短期内出现短期内消失4.常伴有胸痛。胸膜摩镲音86临床意义见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，