病例讨论-麻醉科医师应当如何会诊外科病人--薛张刚教授

临床病例讨论麻醉科医师如何做好会诊复旦大学附属中山医院麻醉科外科请麻醉科会诊：我们应该怎么做？1.病情评估和判断准确切忌夸大或缩小病情是否存在需要花时间准备的内科情况2.确定手术是否可以进行，判断手术时机还是应该推迟，甚至取消3.提出术前准备方案4.对手术方案提出自己的看法5.提出围术期注意事项病史摘要男性，71岁主诉：腹部隐痛一月伴里急后重感四天现病史一月前出现觉腹部隐痛不适，进食后可加重。四天前开始出现大便里急后重感，次数每日达10余次，大便为少量不成形大便。遂在外院行肠镜检查，发现距肛门15cm处结节样隆起，表面糜烂坏死，占据整个肠腔。今患者为进一步治疗转诊我院病史摘要既往史患者有慢支，肺气肿10余年，外院肺功能显示极重度通气功能障碍。平时予支气管扩张药物以及白三稀拮抗剂等治疗，目前稳定，无呼吸困难等表现有“前列腺增生”，排尿稍有不畅高血压病史，予硝苯地平缓释片1片qd，控制良好否认心脏病，糖尿病史吸烟30年/包，戒烟20余年病史摘要体格检查T37℃P75次/分R16bpmBP138/85mmHgSpO297%（FiO221%）本科检查神清，言语流利，对答切题，查体配合桶状胸，双肺听诊未及明显干湿啰音腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，包块未及，肠鸣音正常；肛指检查未及肿块，指套未见染血病史摘要血常规血红蛋白：122g/L肝功能总蛋白：56g/L；白蛋白：35g/L肾功能正常肌酐：65mol/L电解质钠：141mmol/L；钾：4.0mmol/L；钙：2.03mmol/L病史摘要血气分析（术前）pH7.43BEecf8.2PCO249mmHgBE-b7.0PO266mmHgSBC30.3mmol/LHCO3-32.5mmol/LSO293%CO2-CT34.0FiO221%病史摘要肠镜诊断：直肠MT病理：腺癌8病史摘要辅助检查腹部增强CT：直肠乙状结肠MT侵犯周围脂肪间隙，伴灶周肿大淋巴结，肠系膜种植可能；肝及右肾小囊肿，前列腺增大。胸部X片：左上肺少许慢性炎症可能胸部增强CT：肺气肿，左肺上叶少许慢性炎症及微小炎性结节胸片胸部增强CTAOPATumorAO主要肺功能指标项目预计值实测值实则/预计(%)FVC3.671.9152.22FEV12.880.827.7MVV110.8--FEV1/FVC78.1%41.8%RV/TLC38.9%55.1%DLCO21.024.6222肺功能报告肺功能诊断重度以阻塞为主混合性通气功能障碍一氧化碳弥散量：重度降低配合程度：差超声心动图检查报告呼吸科会诊病史敬悉，不赘述。患者有慢支、肺气肿史10余年；外院肺功能显示极重度通气功能障碍（报告未见）。血气分析未做。自述平时登楼3层以上即气急需要休息。规律吸入舒利迭50/250及口服顺尔宁查体：一般情况可，双肺呼吸音低，未及明显干湿啰音。诊断：直肠恶性肿瘤、慢性支气管炎、肺气肿呼吸科会诊意见患者极重度阻塞性通气功能障碍，预计行腹部手术风险极大，需向家属充分告知风险：术中可能出现气胸；术后可能出现严重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困难等建议完善胸部CT、血气分析、我院复查肺功能建议加用噻托溴铵粉吸入剂，每天1次，每次1吸。若必须手术，围手术期加强呼吸道管理：术前咳痰训练，术后翻身拍背，预防肺部感染；可予化痰解痉药物雾化我科随访外科请麻醉科会诊：我们表现如何病史总结直肠癌，拟行Dixon术长期吸烟，目前已戒烟COPD病史，重度阻塞性通气功能障碍高血压病史，控制好。心功能良好是否还缺点什么？心肺联合试验简化登楼试验SpO2监测，登楼6分钟，攀登台阶计数病人在6分钟内登楼46台阶，SpO2从93%降至90%，心率从78bpm升至105bpm，主诉胸闷和气急，但无心绞痛发作麻醉科会诊意见1.ASAⅢ级，麻醉风险评估：中危。麻醉和手术无禁忌2.拜新同口服至手术当日晨3.舒利迭带入手术室4.选择腔镜微创方式为宜，手术应安排在第一台5.建议请外监会诊6.术后加强呼吸功能锻炼，使用激励型肺量计7.围术期积极预防肺部感染8.围术期早期下床活动，预防下肢深静脉血栓临床实际情况根据麻醉科和呼吸科建议进行术前准备胸段硬膜外阻滞（T10-11）复合全身麻醉剖腹“Dixon”术，术毕即拔管入PACUPACU转入SICU24小时后转入普通病房术后6小时开始活动，并逐渐增加活动量术后康复良好，第5天出院病例2直肠癌病例病史摘要男性，75岁现病史2013-8-20因“活动后胸闷气促”于当地医院就诊，心电图示：窦速，V3-V6、下壁导联ST段压低0.5mm，cTnT增高，血常规Hb35g/L，诊断为“急性前壁非ST段抬高型心梗、贫血”，给予输少浆血9U并口服立普妥、倍他乐克、依那普利和琥珀酸亚铁等治疗期间经检查后新增诊断“直肠癌”病史既往史高血压病30余年，平素口服科素亚、络活喜，血压控制可；痔疮史30余年；否认糖尿病史吸烟史30余年，1包/天25病史摘要体格检查T37℃，P70次/分，R18bpm，BP140/90mmHg，神清，精神可，心肺听诊无殊本科检查轻度贫血貌，腹部查体无殊；直肠指检：K-C位距肛缘3cm可及肿块，位于直肠7-4点位置，占管腔3/4圈，较固定，菜花状、质硬、有触痛、指套少量染鲜血病史摘要辅助检查肠镜：距肛缘2~7cm见3×5cm肿块，考虑MT；病理为腺癌血常规：Hb87g/L，RBC3.9×1012/L血生化：白蛋白31g/L，余肝肾功能、血糖、电解质正常凝血功能正常cTnT0.017ng/ml，NT-proBNP2551pg/mlB超：肝囊肿、右肾囊肿肺功能和血气分析正常病史摘要辅助检查心电图示：窦性心律，HR70bpm；QRS电轴右偏；ST段改变（ST段在V5、V6导联呈水平型及下垂型压低0.5-1mm）；T波改变（T波在I、aVF、V3-V6导联双相、倒置8mm）心超：左房室增大（左房内径51mm，左室舒张/收缩末内径为59/42mm)；左室前壁收缩活动减弱；心尖部局部变薄、膨展（范围约为7×5mm），收缩活动减弱至消失；极少量心包积液；EF52%病史摘要诊断直肠MT亚急性前壁非ST段抬高型心梗（心内科）高血压贫血低蛋白血症29考虑患者2周前有心梗病史，普外科请心内科、麻醉科会诊30心内科会诊意见1.完善冠脉CT，24小时动态心电图检查2.美托洛尔缓释片47.5mgpoqd，监测心率，若患者可耐受且心率55bpm，建议增加剂量3.立普妥20mgpoqd4.雅施达4mgpoqd，监测血压5.速尿20mgpoqd，安体舒通20mgpoqd随访31急性心肌梗死的分型Type1：spontaneousMI，冠脉内斑块破裂Type2：MIsecondarytoanischemicimbalanceMIconsequenttoincreasedoxygendemandordecreasedsupply(eg,coronaryarteryspasm,anemia,respiratoryfailure,hypertensionorhypotension)3型：致死型4型：PCI术后或支架内血栓形成5型：CABG术后心梗不同的分型，不同的机制和预后这个病人属于哪一种类型？预估：2型确诊需要什么？治疗中需要解决哪些矛盾？冠心病：需要双抗，阿司匹林和波利维直肠癌出血：需要尽快止血麻醉科会诊意见1.患者ASAⅢ级，麻醉风险评估高危，麻醉无禁忌2.结合患者病史，考虑严重贫血致心肌缺氧和心梗可能性较大；已行冠脉CT，如合并冠脉粥样硬化伴管腔显著狭窄，提示本次心梗与冠脉粥样斑块破裂关系不能除外，建议急性心梗后一月再行手术以降低围术期再发心梗风险3.告知患者围术期出现心脏事件风险较大4.继续遵心内科医嘱给予美托洛尔、立普妥、雅施达治疗至手术当天，围术期可考虑给予阿司匹林治疗34麻醉科会诊意见5.围术期加强心电监护，维持水电解质酸碱平衡，避免循环剧烈波动，维持心率60～80bpm，避免缺氧及过度通气6.积极预防深静脉血栓7.术前可适当镇静，手术安排在第一台，尽可能缩短手术时间8.建议围术期维持Hb10g/dl本科随访35随访冠脉CT：左主干分叉处软斑块，管腔狭窄约70％，左前降支近段混合斑块，左回旋支近中段软斑块，管腔狭窄50％，左前降支中段浅表心肌桥，心包少量积液综合考虑患者目前情况，从普外科出院，转入心内科继续术前准备经过讨论首先放疗止血36感谢您的积极参与！