病例讨论――重症肌无力

重症肌无力内容一例重症肌无力病例介绍重症肌无力概念、分型重症肌无力诊断与治疗三种危象病例介绍患者赵某，女，47岁，身高160cm，体重85kg，BMI33.2kg/㎡。中心ICU住院时间2014.06.01—2014.06.11。主诉、现病史主诉：双眼睑下垂1年，加重1月余。现病史：患者1年前无明显诱因出现双眼睑下垂，晨轻暮重，不伴复视，活动后加剧，休息可略缓解，未予特殊治疗。近1月来，症状较前明显加重，伴有咀嚼无力，胸闷憋气感，四肢乏力，无构音障碍，无饮水呛咳。就诊于唐山工人医院，新斯的明实验阳性，CT检查可见胸腺区条索影，肌电图提示右副神经低频刺激波幅呈递减现象，给予溴吡斯的明口服，症状未见明显缓解，现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“重症肌无力”收入院。患者自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。其他信息既往病史：慢性支气管炎20余年。家族史：否认家族性遗传病史。过敏史：否认食物、药物过敏史。入院诊断：重症肌无力慢性支气管炎转入ICU记录S：47岁女性，主因“重症肌无力全身型”全麻下行“胸腔镜胸腺扩大切除术”，今日为术后第三日。患者今日下午出现吞咽困难、饮水呛咳，夜间出现明显胸闷憋气、呼吸困难，鼻导管吸氧状态下查血气：PH7.36，PCO240mmHg，PO269mmHg，SPO292%，考虑肌无力危象转入ICU。转入ICU记录O：体温：36℃呼吸：41次/分心率：80次/分血压：160/80mmHgSpO2：89%入室查体：入室时患者神志清，呼吸困难明显，呼吸浅快，咳嗽无力，听诊左下肺呼吸音弱，可及湿罗音，予无创呼吸机支持，S/T模式：FiO2100%、IPAP13mmHg、EPAP5mmHg。术区敷料干净，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，双下肢无水肿。转入ICU记录辅助检查：WBC11.19×109/L，血红蛋白103g/L，血小板314×109/L，N%77.91%，CRP40.3mg/L，钾3.95mmol/L，钠141.1mmol/L，钙2.37mmol/L，肌酐47umol/L，尿素氮3mmol/L，尿酸89umol/L，总蛋白63g/L，白蛋白32g/L，总胆红素14.6umol/L，直接胆红素2.2umol/L，丙氨酸转移酶95U/L，天冬氨酸转移酶62U/L，肌酸激酶同工酶MB17U/L，前白蛋白11.1mg/dl，BNP52.4pg/ml。凝血四项：凝血酶原时间10.7秒，D-Dimer0.75mg/L，PT活动度111.4%，国际标准化比值0.85，活化部分凝血活酶时间26.6秒，纤维蛋白原5.03g/L。床旁胸部B超示：左侧少量胸腔积液，未定位。药品名称剂量给药途径及频次溴吡斯的明片60mgpoq12h(8:0014:00)溴吡斯的明片90mgpoq12h(20:002:00）胰岛素注射液—0.9%氯化钠注射液60iu60ml泵入(1.5μ/h)st泵入(1.5μ/h)st肠内营养乳剂（TP）1500ml鼻饲qd注射用还原型谷胱甘肽—0.9%氯化钠注射液2.4g100mlqdivgttqdivgtt甲硫酸新斯的明注射液硫酸阿托品注射液1mg0.5mg肌注st肌注st注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠—0.9%氯化钠注射液4.5g100mlivgttq8hivgttq8h丙泊酚注射液200mg泵入（0.5mg/kg/h）st静注人免疫球蛋白—0.9%氯化钠注射液(冲管用)0.4g/kg/d100mlivgttst初始治疗方案药物治疗方案调整药品名称剂量给药途径及频次葡醛酸钠注射液266mgq12hivgtt吸入用布地奈德混悬液1mgqid吸入多索茶碱葡糖糖注射液0.3gqdivgtt多烯磷脂酰胆碱注射液—5%葡萄糖注射液465mg250mlqdivgttqdivgtt异甘草酸镁注射液10ml:50mg/支20mlqdivgtt溴吡斯的明片90mgq6hpo(06-06)注射用甲泼尼龙琥珀酸钠—0.9%氯化钠注射液1000mg250mgqdivgtt(06-06)qdivgtt注射用奥美拉唑钠40mgq12h入壶概念重症肌无力(MG)是一种神经-肌肉接头处突触后膜上因乙酰胆碱受体(AChR)减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。临床主要表现为骨骼肌无力，具有晨轻暮重或易疲劳等特点。其发病原因包括自身免疫、被动免疫(暂时性新生儿MG)、遗传性(先天性肌无力综合征)及药源性(D-青霉胺等)因素，平均年发病率约为7.40/百万人(女性7.14/百万人,男性7.66/百万人)，患病率约为1/5000。MG在各个年龄阶段均可发病，发病率呈现双峰现象，在40岁之前女性发病高于男性(男：女为3：7)，在40-50岁之间男女发病率相当，在50岁之后男性发病率略高于女性(男：女为3：2)。ThanviBR,LoTCN.Updateonmyastheniagravis[J].PostgradMedJ,2004,80:690-700.病因病因及自身免疫触发机制不详，因为80%MG患者存在胸腺异常，因此可能与胸腺的病毒感染有关。感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、使用麻醉、镇静药物、分娩、手术等常使病情复发或加重。环境、遗传、胸腺瘤临床表现某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状,晨轻暮重,持续活动后加重,休息后可缓解。眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是MG最为常见的首发症状(见于50%以上的MG患者),还可出现交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍,通常瞳孔大小正常。面肌无力可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容。咀嚼肌无力可致咀嚼困难。咽喉肌无力可致构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑。颈部肌肉无力可致抬头困难。肢体各组肌群均可出现肌无力症状,以近端为著。呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀。分型(1)Ⅰ型（眼肌型）：单纯眼外肌受累，无其他肌群受累和电生理检查的证据。对肾上腺糖皮质激素治疗反应佳，预后佳。(2)Ⅱ型（全身型）：有一组以上肌群受累，主要累及四肢，药物治疗反应好，预后好。ⅡA型（轻度全身型）：四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理。ⅡB型（中度全身型）：四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和构音困难，自理生活困难。(3)Ⅲ型（重度激进型）：起病急、进展快，发病数周或数个月内累及咽喉肌，半年内出现呼吸机麻痹，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。对药物治疗反应差，预后差。(4)Ⅳ型（迟发重度型）：隐袭起病，缓慢进展，两年内逐渐由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型发展到延髓性麻痹和呼吸肌麻痹。对药物治疗反应差，预后差。(5)Ⅴ型（肌萎缩型）：起病半年即出现骨骼肌萎缩。实验室检查药理实验皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的明1.0-1.5mg，可同时皮下注射阿托品消除其M胆碱样不良反应注射前可参照MG临床绝对评分标准记录一次单项肌力情况,注射后每10min记录1次，持续记录60min。以改善最显著时的单项绝对分数，依照下列公式计算相对评分：相对评分=(试验前该项记录评分-注射后每次记录评分)/试验前该项记录评分×100%。当相对评分25%为阴性，25%-60%为可疑阳性，60%为阳性。实验室检查电生理检查血清学检查胸腺影像学检查约15%左右的MG患者同时伴有胸腺瘤，约60%左右MG患者同时伴有胸腺增生，约20%~25%胸腺瘤患者可出现MG症状，纵隔CT检查胸腺瘤检出率可达94%。重症肌无力症状总结1、本病见于任何年龄2、晨轻暮重3、受累肌群：眼外肌、面部表情肌、四肢肌群、咀嚼吞咽肌群、呼吸肌群。4、受累肌肉的分布因人而异，不是所有患者均有先从眼肌受累开始，也有先从呼吸肌无力发病者。5、纵隔CT检查胸腺瘤检出率可达94%。《神经外科重症医学》重症肌无力中的妇女问题每月生理周期2/3的妇女，重症肌无力症状会在月经前和月经期间加重。服用口服避孕药不会影响重症肌无力。怀孕期间1/3改善；1/3不变；1/3恶化。怀孕的前三个月和刚分娩后症状会加重。溴吡斯的明不透过胎盘。其他免疫抑制剂影响比较大，需避孕。绝经期临近绝经期时，重症肌无力可突然加重，可能需要更大剂量的溴吡啶斯的明或免疫抑制剂。药物治疗——胆碱酯酶抑制剂一、胆碱酯酶抑制剂治疗：溴吡斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有类型MG的一线用药，其使用剂量应个体化，一般可配合其他免疫抑制药物联合治疗。溴吡斯的明片的推荐剂量为90-720mg/天。药物治疗——免疫抑制药物二、免疫抑制药物治疗：（1）糖皮质激素（2）硫唑嘌呤（3）甲氨蝶呤（4）环磷酰胺（5）其他：环孢素、霉酚酸酯、FK506和针对白细胞抗原的抗体治疗。药物治疗——糖皮质激素糖皮质激素：给予口服糖皮质激素治疗MG,可使70%~80%患者的症状得到缓解或显著改善。一线药物：醋酸泼尼松，使用方法：从0.5~1mg/(kg·d)晨顿服开始，视病情变化情况调整。如病情稳定并趋好转，可维持4~16周后逐渐减量，每2~4周减5~10mg，至20mg后每4~8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。药物治疗——糖皮质激素病情危重，可使用糖皮质激素冲击治疗，期间须严密观察病情变化,因糖皮质激素治疗的4-10d内可导致肌无力症状一过性加重并有可能促发肌无力危象。方法：甲泼尼松1000mg/d静脉注射3d，然后改为500mg/d静脉注射2d，或地塞米松10~20mg/d静脉注射1周，冲击治疗后改为醋酸泼尼松1mg/(kg·d)晨顿服。症状缓解后，维持4~16周后逐渐减量，每2~4周减5~10mg，至20mg后每4~8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。该患者激素冲击治疗方案注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1000mg3天500mg3天250mg3天100mg3天口服醋酸泼尼松1mg/(kg·d)晨顿服药物治疗——糖皮质激素糖皮质激素剂量换算关系为：氢化可的松20mg=可的松25mg=醋酸泼尼松5mg=甲泼尼松4mg=地塞米松0.75mg。药物治疗——硫唑嘌呤硫唑嘌呤：单独使用虽有免疫抑制作用但其作用程度不及糖皮质激素，与糖皮质激素联合使用较单用糖皮质激素效果更好。多于使用后3个月左右起效。其使用方法为：儿童按体质量1-3mg/(kg·d)，成人按体质量2-4mg/(kg·d)，分2-3次口服，可长期使用。药师监护在使用免疫抑制剂时应定监测肝肾功能以及血常规和尿常规。如果免疫抑制剂对肝、肾功能以及血常规和尿常规影响较大(如转氨酶升高或白细胞、血小板降低较明显)则应停用或者选用其他药物。使用激素应监测（1）体温、血象、CRP、PCT等感染指标；（2）血糖、肝肾功能；（3）反酸、烧心等胃肠道不良反应，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血；（4）精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）；药物治疗——静脉注射用丙种球蛋白三、主要用于病情急性进展的MG患者、胸腺切除术前准备以及作为辅助用药。与血浆置换疗效相同但不良反应更小。在稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量。其使用方法为：按体质量400mg/(kg·d)静脉注射5d，作用可持续约2个月左右。治疗——血浆置换四、血浆置换：用于病情急性进展的MG患者、胸腺切除术前准备以及作为辅助用药。长期重复使用并不能增加远期疗效。血浆置换第1周隔日1次，共3次，其后每周1次。交换量每次用健康人血浆1500mL和706代血浆500mL，作用可持续约1~3个月。需要注意的是在丙种球蛋白使用后3周内不进行血浆置换。治疗——胸腺摘除手术治疗确诊的胸腺瘤患者应行胸腺摘除手术，可不考虑MG的严重程度，早期手术治疗可以降低肿瘤扩散的风险。对于不伴有胸腺瘤的MG患者，轻型者(Osserman分型Ⅰ~Ⅱ)通常不能从手术中获益，而相对较重患者(Osserman分型ⅡB~Ⅳ)特别是全身型合并AChR抗体阳性的MG患者临床症状则可能在手术后得到缓解；对于未成年MG患者是否需要胸腺摘除手术仍存在争议，一般选择手术