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1腹痛待查病例1病例讨论江苏大学附属医院急诊外科梁亚鹏2（第一天19：30）患者女，81岁，因腹痛、呕吐伴胸闷30min至内科就诊。既往有冠心病、房颤病史5年，不规则服用阿司匹林，否认其他病史。查体：T36.7℃，P88次/min，R24次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌，呼吸浅促，两肺听诊呼吸音粗，心脏听诊呈房颤律，腹平软，无肌紧张，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音基本正常，4~6次/min。3辅助检查：（1）血常规：WBC9.70×109/L，N0.31↓,HGB126g/L,PLT175×109/L。（2）D-二聚体：224.5ug/L。（3）血淀粉酶：71U/L。（4）心梗三项：cTnI0.12ug/L,MYO45ug/L,CK-MB20U/L。（5）ECG示：房颤，心室率84次/min。（6）上腹部CT+增强：示食管裂孔疝。4IMP：腹痛待查食管裂孔疝（21：00）内科转诊于外科，请胸外科会诊后留观予胃肠减压、解痉、抑酸、保护胃粘膜等治疗，患者胸闷、呕吐症状减轻，腹痛不缓解。（第二天08：10）患者仍诉腹痛，无发热，腹软，上腹部压痛，无反跳痛。再次请胸外科会诊考虑滑动型疝，无手术指征，继予保守治疗。5（第二天17：30）患者突发暗红色血便约400ml，心室率增快约110次/min。→考虑下消化道出血。→请消化科会诊后收住入院。→10天后患者治愈出院。6问题：患者的最终诊断是什么？诊断依据是什么？7消化科当晚急诊行肠镜检查示：部分回结肠粘膜坏死脱落，考虑肠管缺血性病变。→立即联系介入放射科，急诊DSA行选择性肠系膜上动脉造影，证实为慢性血栓形成基础上的急性肠系膜上动脉栓塞。→予溶栓治疗+肠系膜上动脉血管支架植入治疗。→2h后腹痛症状逐渐减轻、消失。8食管裂孔疝胃或其他腹腔脏器经食管裂孔突入胸腔纵隔内即成食管裂孔疝，多见于中老年者、肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘习惯者和腹部手术后等情况，常伴有胃食管反流症。患者可有进食后饱胀、胸闷、呕吐等症状。Ⅰ型患者内科保守治疗效果良好，一般无需手术。9食管裂孔疝分型10手术适应症1.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；2.伴严重反流性食管炎，内科治疗6个月以上无效；3.有出血、梗阻、狭窄、嵌顿、穿孔等并发症者；4.重度Barrett食管或疑有癌变者。本例患者属Ⅰ型食管裂孔疝，无明显并发症。11肠系膜血管缺血性疾病（1）肠系膜上动脉栓塞占40%~50%（2）肠系膜上动脉血栓形成大多在动脉硬化性阻塞或狭窄基础上发生。（3）肠系膜上静脉血栓形成可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压所致血液瘀滞、真红、高凝状态及外伤、手术造成血管损伤。12肠系膜上动脉的解剖131415肠系膜上动脉栓塞Bergan提出剧烈急腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹泻）为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征。肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心梗后、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等附壁血栓，也可来自主动脉壁上的粥样斑块，由于肠管可能在短时间内广泛坏死，术前诊断困难，术中需切除大量肠管，术后遗留营养障碍，预后差，死亡率高。16病人早期腹部绞痛症状严重，而腹部体征与其不相称，是急性肠缺血的特征之一，可有血性呕吐物或排出暗红色血便。选择性肠系膜上动脉造影对本病有较高的诊断价值，并可行血管内介入治疗。针对该病，临床医师需提高认识，争取早期诊断，及时治疗，提高缺血肠管的成活率，从而改善预后。17A：腹主动脉侧位造影示：肠系膜上动脉起始部重度狭窄，接近闭塞；B行选择性肠系膜上动脉造影，示动脉狭窄情况；AB18C植入一枚直径7mm的Palmaz球囊扩张式支架后发生前跳，支架未完全覆盖狭窄段；D植入第二枚支架后造影显示狭窄完全解除。CD19临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动脉栓塞极为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹林，具有动脉栓塞的高危因素。且针对食管裂孔疝治疗后胸闷、呕吐症状缓解，而腹痛仍持续不缓解，单用食管裂孔疝不能完全解释病情，此时临床医师一定不能满足于这一单一诊断，必须想到急性肠系膜上动脉栓塞可能。该患者由于诊断、治疗及时有效，避免了广泛肠缺血坏死，极大改善了预后。20谢谢大家！