病例讨论讲师部分

子痫病例讨论讲师部分此病例讨论的要点正确地评价先兆子痫硫酸镁的正确使用；指征；它对于患者及其对胎心率曲线的影响对子痫后的胎心率过缓有一正确的认识降压药物使用的指征及方法子痫可能发生的其它并发症要牢记你只有20分钟来完成这一部分的讨论，所以要将你的时间计划好，切中教学的要点。病例讨论（见前）产妇19岁，因3分钟一次宫缩来就诊。G1P0，有风疹病毒免疫史，自末次月经开始算为孕39周。她居住于郊区，来你地参观。她告诉你除了在孕期的前3个月有一次泌尿系感染以外，没有什么并发症。在孕期体重增加60磅（约27.2kg），并有明显的浮肿。没有药物过敏史，唯一的用药是孕期的维生素，服用并没有规律。尽管她没有带她的产前化验记录，但据她所回忆均是正常的。（见前）入院查体：血压164/102，尿试纸检查提示1+蛋白尿，重复血压为160/100mmHg。胎膜完整，无阴道出血，宫颈扩张4cm，消，S-3。否认有头痛、上腹部疼痛及视力改变。胎心监护显示曲线为反应型、安全的。胎心率基线为140，长期变异良好，没有减速。宫缩每3分钟一次。你开了一些血化验单，继续对病人进行评估。需进行什么血液检查？行全血细胞计数、血小板计数、尿液分析、生化、PTT、PT/INR、纤维蛋白原、尿酸。此时你还需要什么样的数据？产前记录、任何的超声结果继续讨论（见前）当你在等待实验室检查并在处理你的工作时，突然产房呼叫你过去。患者发生了一次持续1分钟的病态癫痫发作，在建立静脉通路时，又发生了第二次癫痫发作。胎儿监护提示在癫痫发作后胎心率减至80次/分。此时你应该做什么？使患者处于侧卧位吸氧保持气道通畅，准备吸引器建立静脉通路给予硫酸镁负荷剂量，20分钟内静脉给药6g，随后以2g/小时的速度滴注插入Foley尿管，监测出入量禁食、水查血型，准备3个单位的浓缩红细胞如有可能，破膜行内监护子痫发作后的治疗应包括终止妊娠。如果患者未临产，在给予硫酸镁负荷量后，且患者情况稳定即可开始引产，引产需至少在32周以上的孕龄，即便宫颈未成熟。先兆子痫/子痫患者容易引产，在宫颈未成熟且孕龄小于32周时，可请产科和儿科医生会诊。胎心率过缓的意义是什么？子痫发作后，由于子痫所导致的子宫高张通常会在随后产生胎心率减慢的情况。你应该估计到会有一段胎心率过缓、变异性降低的表现，随后即会缓解。最好是不要采用剖宫产。注意有可能发生胎盘早剥。继续讨论（见前）给予患者MgSO4治疗，先给了一6g的负荷量，而后以2g/hr的速度给予。放置Foley氏尿管，监测尿量。行羊膜穿刺术并放置体内胎儿头皮电极和宫内压力导管。羊水量偏少，有轻度粪染。在控制癫痫发作、给氧并改变体位后，胎心率过缓得以缓减。目前胎心基线在160次/分，变异性降低。已通知了手术小组作好了准备。血压在180/110，宫缩每2到3分钟一次，持续60～90秒。下一步怎么办？控制血压你对血压的问题担心吗？是的。在血压等于或超过160/110时，产妇发生神经系统并发症的机率增加，应给予降压治疗。目标是将血压降至舒张压约90～100之间[2]。情况紧急时，可静脉给予拉贝洛尔，口服心痛定，或是静脉给予肼苯哒嗪。肼苯哒嗪5～10mg每20分钟静脉给药曾经是最为常用的药物[13]。（B类）其作用能维持数小时，在给药1至2次后通常能够有效地控制血压。拉贝洛尔静脉给药时，初始剂量为20mg，在晚孕期重症高血压时使用也较为安全，不会导致产妇低血压或行剖宫产。如肼苯哒嗪治疗无效时，它是一个有效的二线药物[14]。（B类）心痛定的降压作用较拉贝洛尔更为迅速，同时能增加心脏指数和尿量，降低外周血管阻力。MgSO4能有效果吗？不，硫酸镁是治疗子痫的，而非降压的。你如何看待内监护提示的胎心率变异性降低？与硫酸镁的使用可能有关。通常是与子痫发作和胎心率过缓合并存在。继续讨论（见前）经过治疗后，目前血压为140/95，心率90，呼吸12，体温100.2F（37.9℃）。1小时内的尿量为30ml。实验室检查如下：HgB12g/dl，HCT36%，wbc21000/ul，肝功除了碱性磷酸酶升高200以外，余正常。血小板185000/ul。Mg浓度为7mg/dl（4～8mg/dl）。PTT，PT/INR和纤维蛋白原浓度正常。患者又发生了一次癫痫发作。下一步怎么办？Mg已经达到了治疗的浓度。如子痫患者已经给予硫酸镁预防，在没有Mg中毒的现象时，可以再给2g的冲击量。在Mg达到治疗浓度后，通常会再给予另外一种神经科用药，这一罕见情况下，可给予短作用的巴比妥类（异戊巴比妥）或苯妥英。患者是否有HELLP综合征？（碱性磷酸酶升高）不，碱性磷酸酶在孕期通常是升高的。应该检查有无溶血性贫血、血清谷草转氨酶（SGOT）、血清谷丙转氨酶（SGPT）、血小板降低症来明确HELLP的诊断。是否应该给予抗生素？有脓毒血症吗？不，尤其是在没有发热等其它感染的证据的情况下时，白细胞升高可能是与她癫痫发作有关。如果患者发作的是局灶性的癫痫又会有何不同？是有差别的。可能说明有颅内出血的可能，需要头部非增强CT扫描。继续讨论（见前）催产素加强后，患者经阴道分娩了一8磅3量的男婴，Apgar评分6和9分。胎盘完整娩出。没有宫缩乏力，检查未见有撕裂，无产后出血。何时停用硫酸镁？继续使用硫酸镁24小时。如在恢复室，发现患者有宫缩乏力，此时你应该给什么治疗？应该避免什么药物？禁用麦角新碱。慎用卡前列素（Hemabate）。可以行子宫按摩和催产素。额外加分的问题：如果患者有癫痫大发作的病史，你在处理癫痫上有何不同？可检查患者的抗惊厥药物水平是否在适当的浓度范围内，在中毒时仍要给予硫酸镁，如果浓度下降需给予抗惊厥药物。如在孕36周，宫颈未成熟也无分娩发动的迹象时，患者有子痫性的癫痫发作，你该如何处理？如孕36周的子痫患者，宫颈未成熟，在没有引产的情况下，不应该行剖宫产。有些医生在32周或更小孕周，宫颈未成熟的情况下，行剖宫产[10]。如果有其它因素合并存在（即羊水过少、HELLP综合征加重），应同产科医生和儿科医生讨论。产后出血病例讨论讲师部分重要的是你要记住，你只有20分钟来完成这一部分的讨论。教学要点：记住产后出血的4T：Tone（张力）、Tissue（组织）、Trauma（损伤）及Thrombin（凝血酶）记住复苏的ABC在第三产程施行“积极处理”如有持续的宫缩乏力，尽早使用卡前列素考虑到危险因素，但是任何一个产妇均可能发生作好你的计划将大部分的时间化在要点的教学上。病例讨论产妇29岁，初产，孕41周．由于宫缩乏力使用催产素，宫颈已完全扩张２小时，但进展不佳，患者疲惫。行吸引器助娩，由于会阴扩张不佳作了正中切开术。尽管采用了这些措施，胎心率仍良好，未见胎粪。患者在孕早期和晚期检查的血色素分别为12.1和11.4。血型为A，＋。血压第一次产前检查为120/80，在中期为110/70，分娩过程中为130/80。尿试纸蛋白检查阴性。你此时会关心什么？可能肩难产（41周，产程长，尤其是第二产程，吸引器助娩）可能会有产后出血发生，存在着4个危险因素：促产，助产，初产以及会阴切开术。作静脉置管术是较为明智的。最好能有人帮助。继续讨论以McRobert法顺利娩出胎肩。Apgar评分9、9和10。第三产程如何处理？在肩部娩出后，即给予催产素（20u加到一升的生理盐水中，以250ml/hr输注，或是10u肌注）。应早点钳夹脐带，使用脐带牵引术。（见产后出血章）。如果胎盘不容易娩出，怎么办？在出现涌血、脐带延长及子宫升高这些典型症状前，可等待一些时间，但是超声研究发现90％的胎盘在一分钟内剥离。有可能会是胎盘植入。继续讨论30分钟过去了，胎盘仍未娩出。现在你应该怎么办？如果出血不是一个问题的话，可再等些时间，但是也可手取胎盘。助手可给予短效的止痛剂，譬如芬太尼100mcg静脉注射。手取胎盘时，手指可沿着子宫壁确定分离的平面，将胎盘小叶托于手中，检查是否完整。继续讨论胎盘娩出了，但是在子宫按摩后子宫仍收缩不佳，出血仍较多。产妇的血压为110/70，心率90。现在什么是必要的步骤？处理围绕着可能的原因——4T（tone,tissue,trauma,thrombin）进行。首先解决子宫低张的问题。稳固地按摩子宫。给予催产素。如果已经给予了催产素，但是没有明显的效果，可予甲基麦角新碱0.2mg肌注。如果生命体征平稳，根据复苏规范，考虑面罩给氧，以提高呼吸的效率。建立第二条静脉通路，以维持循环。采血进行全血细胞计数、凝血功能检测和交叉配血。如果会阴体和修复的侧切伤口是导致出血的原因，应详细检查。如果要检查较高的位置，可使用牵开器。如果采用这些措施后，子宫仍较软，怎么办？可再次给予甲基麦角新碱，但是最好是给予0.25mghemobate（15甲基前列腺素F2α）肌注。如果检查宫颈发现有重度撕裂，出血严重，怎么办？复习使用宫颈钳钳夹宫颈边缘的技术，在良好的暴露下修复宫颈。如果血压掉至90/70，心率升至120，怎么办？Hemobate可重复使用，直至总量达2mg，也可子宫肌层内给药，尽管这种方法可能并不是非常好。继续讨论采用这些措施后，产妇的血压回复至正常水平，有点苍白。你在离开产房之前，需要开什么医嘱？一般产后的医嘱要强调基本的生命体征，并密切注意卫生垫的数量。在第二天，大部分的血液稀释后，应重新检查血色素。如果观察数个小时，出血不多可停止静脉补液。应给予铁剂，譬如硫酸亚铁325mg，每天二到三次。如果有胎盘植入而发生顽固性的出血，应该采用什么样的技术？子宫填塞；动脉栓塞；O’leary缝合；髂内动脉结扎或子宫切除术。必要时行有创性监测，早期插管维持血氧。血液动力学稳定的患者，可考虑给予氨甲蝶呤。脐带脱垂教师部分在本例讨论时，有很多的机会停下来，让学员提问或作评估。我们提出以下的一些建议，但是重要的是要记住，你只有20分钟的时间来完成这一部分的内容。重点是要放在诊断一旦建立以后的部分。强调以下部分：危险因素的确定诊断需要立即处理讨论在非三级医疗机构中需要具备的能力要计划好你自己的时间，将重点放在这些基本的教学要点上。建议先将病历的开始部分和阴道检查提供给学员，然后停下来问学员他们还需要什么样的信息。我们建议你只提供给他们想要的信息。一旦确定了诊断，就要强调即刻的处理和设备条件上，本病例仅仅作为大纲使用。讨论要有创造性，富有乐趣。记住在成人教育中，鼓励学员积极参与是关键。跟随本病例的其它问题病例讨论你被叫到了产房，一个27岁产房，G4P2，根据28周时的超声确定目前孕周为40＋6周（末次月经不确定）。她产前问题主要是产科就诊较晚以及孕晚期径线和孕周不符。在就诊前3周，超声检查提示为头位，胎盘前壁，AFI为27，估计胎儿体重为3870g。你在产房中行超声检查提示AFI为25，估计胎儿体重在4069g，头位。主诉有轻度的每7分钟一次的宫缩。你的伙伴正在休4天的周末假，将此病人转诊到了你处。体格检查：基本生命体征平稳，血压130/80，无发热。阴道检查：宫颈扩张3cm，软，50%消。胎儿外监护：宫缩每5～7分钟一次，胎儿基线心率为130，变异较好，胎动频繁，反应佳。此时你关心什么？数据资料是在晚孕期收集的，因此不太可靠。AFI高：是脐带脱垂的危险因素，也可能提示可能存在先天畸形。估计的胎儿体重：尽管晚孕期的资料不太可靠，但是超过了4000g，可能需要作好肩难产的准备。患者未进入分娩活跃期：轻度宫缩，不频繁。需要观察进展。胎心率曲线可靠。还需要什么信息？孕史：1992年：分娩一3937g的足月女婴，无并发症1994年：孕7-8周时自然流产，无并发症1996年：臀位阴道自然分娩，3722g足月女婴，无并发症体格检查肺清，无罗音，宫高42cm，反射正常，无下肢水肿。胎膜完整，无液体外溢或涌出先露部头，可冲击触诊到实验室检查血色素和血球压积正常尿液有微量蛋白